羅小林，葉勤望，歐陽(yáng)麗

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術(shù)后肺部感染療效比較

羅小林，葉勤望，歐陽(yáng)麗

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目的 比較頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術(shù)后肺部感染的臨床療效及安全性。方法 80例腎移植術(shù)后肺部感染患者按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例，分別給予頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療，連續(xù)治療14 d后比較2組臨床療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 治療14 d后治療組總有效率(95%)明顯高于對(duì)照組(85%)，發(fā)熱、咳嗽咳痰、干濕啰音消失時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，細(xì)菌清除率(92%)明顯高于對(duì)照組(69%)(P<0.05)。結(jié)論 頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術(shù)后肺部感染安全性均較高，但前者療效更佳，更有利于縮短病程，改善癥狀體征和促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。

腎移植；肺部感染；頭孢哌酮舒巴坦；頭孢他啶

肺部感染是腎移植術(shù)后的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)處理，則可發(fā)展至急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率較高。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道[1]腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為9.8%～27.3%，好發(fā)時(shí)間為術(shù)后1～6個(gè)月，與該階段免疫抑制程度較為嚴(yán)重有關(guān)，而過(guò)度的免疫抑制無(wú)疑可增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討應(yīng)用不同抗生素治療腎移植患者術(shù)后肺部感染的療效及安全性，為臨床用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2010年2月—2014年5月收治的80例腎移植術(shù)后肺部感染患者，多數(shù)患者起病隱匿，初始為低熱，呈弛張熱，出汗后體溫恢復(fù)正常，不伴有咳嗽或咳痰。經(jīng)過(guò)3～7 d后逐漸出現(xiàn)高熱癥狀，發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，呈現(xiàn)稽留熱型，并可伴有呼吸急促、胸悶、口唇發(fā)紺和乏力癥狀，臥床呼吸頻率>30次/min，臨床癥狀迅速進(jìn)展。21例出現(xiàn)咳嗽和咳痰。發(fā)病初期無(wú)明顯體征，隨著病情進(jìn)展，肺部聽(tīng)診可出現(xiàn)呼吸音粗糙或肺泡呼吸音減弱，19例可聞及干性啰音及濕性啰音。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組40例，男29例，女11例；年齡23～65(43.5±7.2)歲；肺部感染發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～6個(gè)月，其中35例發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，超過(guò)4個(gè)月者5例；重癥肺部感染7例占18%，其中3例發(fā)展為ARDS占8%。對(duì)照組40例，男26例，女14例；年齡25～63(44.1±6.8)歲；肺部感染發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～6個(gè)月，其中37例發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，超過(guò)4個(gè)月者3例；重癥肺部感染5例占12%，其中2例發(fā)展為ARDS占5%。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病情等比較具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉比例為2∶1，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970273)1.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL靜滴，每12 h 1次，療程14 d；對(duì)照組給予頭孢他啶(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058448)1 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜滴，每12 h 1次，療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄2組患者治療后發(fā)熱、咳嗽咳痰、干濕啰音等消失時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間。②治療前后對(duì)患者痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定致病菌，分離致病菌做藥敏試驗(yàn)，以治療后痰培養(yǎng)陰性作為細(xì)菌清除。③觀察記錄2組治療期間相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[2]制定。臨床治愈：癥狀、體征消失，X射線胸片示肺部陰影消失或明顯減輕，血象恢復(fù)正常；有效：癥狀、體征明顯改善，X射線胸片示肺部陰影減輕，血象基本恢復(fù)正常；無(wú)效：癥狀、體征基本無(wú)改善甚至加重，X射線胸片、血常規(guī)檢查無(wú)好轉(zhuǎn)或不明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療14d后治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=12.025，P=0.028)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療14 d后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 癥狀體征消失時(shí)間比較 治療組發(fā)熱、咳嗽咳痰、干濕啰音消失時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 細(xì)菌清除率比較 2組患者均以細(xì)菌混合感染為主，且以革蘭陰性桿菌感染常見(jiàn)。治療組細(xì)菌清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組各項(xiàng)癥狀體征消失時(shí)間比較

表3 2組細(xì)菌清除率比較 %(例/例)

2.4 不良反應(yīng) 2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)均較輕微，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢、1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%；對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心，1例用藥后ALT輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(2=3.265，P=0.074)。

3 討 論

腎移植受者的長(zhǎng)期存活有賴于免疫抑制水平和抗感染能力之間的平衡，既要避免排斥反應(yīng)，又要避免免疫力過(guò)度下降導(dǎo)致的條件致病菌感染。盡管腎移植受者的大多數(shù)感染仍舊是普通的病原體，但致死性的機(jī)會(huì)菌感染也常發(fā)生，要求臨床醫(yī)生對(duì)腎移植受者術(shù)后的感染治療及時(shí)而有效[3]。肺部感染是腎移植術(shù)后最為常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，由于術(shù)后1～6個(gè)月時(shí)免疫抑制程度最為嚴(yán)重，因此這一階段也成為肺部感染的好發(fā)時(shí)間[4]。曹偉等[5]報(bào)道腎移植術(shù)后的50例嚴(yán)重感染，皆發(fā)生于呼吸系統(tǒng)，其中52%發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，86%發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。文亞玲[6]認(rèn)為，腎移植術(shù)后的肺部感染可能與霉酚酸酯(MMF)的使用有關(guān)。通過(guò)使用較低劑量的免疫抑制劑可顯著降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

本研究選取病例肺部感染中以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，而普通肺部感染可表現(xiàn)為細(xì)菌單獨(dú)感染，但在重癥肺部感染中則以細(xì)菌混合感染多見(jiàn)。張燕燕等[7]對(duì)腎移植患者術(shù)后肺部感染的病原菌研究顯示，腎移植患者常見(jiàn)的細(xì)菌感染菌種類依次為：銅綠假單胞菌(15.5%)、肺炎克雷伯桿菌(15.0%)、大腸埃希菌(12.4%)、表皮葡萄球菌(10.3%)、金黃色葡萄球菌(8.3%)、陰溝桿菌(8.1%)、醋酸鈣不動(dòng)桿菌(5.2%)、糞鏈球菌(2.8%)、嗜麥芽窄食單胞菌(1.8%)及費(fèi)勞地枸緣酸桿菌(1.7%)，這與本研究腎移植患者術(shù)后肺感染病原菌情況基本一致。由于常見(jiàn)致病菌是以格蘭陰性桿菌感染為主的混合細(xì)菌，且多為耐藥菌株，故給臨床抗生素應(yīng)用帶來(lái)了一定難度。

在腎移植術(shù)后肺部感染治療中的抗生素的使用原則是及時(shí)給予足量廣譜抗生素及聯(lián)合用藥。而在病原體未查獲之前，給予經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)控制感染深入發(fā)展，改善患者預(yù)后十分重要[8]。因免疫抑制狀態(tài)下的腎移植術(shù)后患者病情發(fā)展迅猛，很容易發(fā)展成為ARDS，抗生素的初始選擇也極為關(guān)鍵[9]。經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療不足或覆蓋不夠，將使重癥感染患者的病死率增加，即使以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，仍難以降低病死率，國(guó)外的學(xué)者也有類似的觀點(diǎn)，如Kas-Deelen等[10]報(bào)道推遲使用抗生素(平均僅推遲6h)也會(huì)使患者的病死率增加。頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶為臨床常用抗生素，不少文獻(xiàn)報(bào)道在腎移植后肺部感染初期選用該2種藥物均可增加救治成功率，減少發(fā)展為ARDS、混合感染和多器官感染患者的比例，縮短住院時(shí)間，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用[11-12]。但近年來(lái)由于頭孢菌素類抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床耐藥的比例很高。臨床中通常首先使用帶β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的抗生素+喹諾酮類，如哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦。有報(bào)道稱[13]，頭孢哌酮舒巴坦治療腎移植術(shù)后中重度肺部感染的總有效率可達(dá)到91%，這與本研究結(jié)果基本一致。頭孢哌酮/舒巴坦由頭孢哌酮和舒巴坦以1∶1和2∶1復(fù)方組成，2種藥物聯(lián)合應(yīng)用可克服原來(lái)頭孢哌酮對(duì)多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不夠穩(wěn)定的缺點(diǎn)。本品種的舒巴坦對(duì)多種細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶都有不可逆的抑制作用，提高了耐藥革蘭陰性桿菌抗菌活性。單用頭孢哌酮與用頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)比產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌、脆弱擬桿菌的MIC(mg/L)，顯示：兩藥依次分別為8∶1，16∶1，16∶1，16∶2，64∶1，16∶8，8∶8[14]?？梢?jiàn)頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌均有增效作用，而僅對(duì)脆弱擬桿菌未增效。同時(shí)對(duì)本品敏感的細(xì)菌還包括不產(chǎn)酶的金葡菌、表葡菌、肺炎球菌、A族和B族β-溶血性鏈球菌、糞腸球菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬、綠膿桿菌及某些其他假單胞菌。這與有關(guān)資料顯示的腎移植術(shù)后肺部感染的常見(jiàn)菌群屬相一致[15]。因此應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦可對(duì)絕大多數(shù)腎移植術(shù)后肺部感染致病菌均達(dá)到臨床清除標(biāo)準(zhǔn)。本研究也證實(shí)，治療組致病菌的總清除率明顯高于對(duì)照組。本品1∶1針劑因受到舒巴坦日最大劑量4g的限制，故頭孢哌酮的日劑量最大也只能是4g；而2∶1制劑頭孢哌酮的日劑量可達(dá)8g，總劑量達(dá)12g/d，這也增加了抗菌作用。

本研究結(jié)果顯示，在治療腎移植術(shù)后肺部感染臨床療效、細(xì)菌清除率方面，頭孢哌酮舒巴坦均優(yōu)于頭孢他啶，而2種藥物的不良反應(yīng)類似，均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、皮膚瘙癢及肝功能異常，但均較輕微，未給予任何處理措施均在停藥后恢復(fù)正常，表明選擇上述2種抗生素治療腎移植術(shù)后肺部感染安全性均較高，但頭孢哌酮/舒巴坦療效更滿意，適宜腎移植后免疫功能低下患者使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.024

R563.1

B

1008-8849(2015)16-1775-03

葉勤望，E-mail:415000625@qq.com

2014-08-10