許大峰，施繼飛，葉秀章，敖榮廣

(上海市浦東醫(yī)院，上海 201300)

抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

許大峰，施繼飛，葉秀章，敖榮廣

(上海市浦東醫(yī)院，上海 201300)

目的 觀察抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及對髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選擇老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PFNA組45例和DHS組35例。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對2組治療前后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進行評定。結(jié)果DHS組總有效率為80%，PFNA組為98%，PFNA組的療效優(yōu)于DHS組(P<0.05)。FPNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低或者短于DHS組(P均<0.01)，2組住院時間和骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組髖關(guān)節(jié)功能、畸形、運動范圍和疼痛評分均較治療前明顯升高(P均<0.01)，PFNA組的功能評分和運動范圍評分明顯高于DHS組(P均<0.01)，而畸形評分明顯低于DHS組(P<0.01)，2組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的術(shù)式。

股骨近端髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者的常見骨折之一，極易引起并發(fā)癥，病死率約為15.20%，由于非手術(shù)治療常常導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生，并且愈合的時間較長，給患者帶來了較為嚴重的后果[1]。故早期手術(shù)治療已經(jīng)得到廣泛學(xué)者的認同。動力髖螺釘(DHS)為傳統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展[2]，抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)普遍應(yīng)用，由于該方法微創(chuàng)、固定效果良好，更適合老年骨折患者。2010年1月—2013年12月我院采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者45例，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院就診的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，術(shù)前均經(jīng)X射線片或者CT確診，按照治療方法不同分為2組：PFNA組45例，男18例，女27例；年齡60～96(75.45±3.17)歲；左側(cè)31例，右側(cè)14例；致傷原因：摔傷22例，墜落傷16例，交通傷7例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型16例，Ⅴ型6例；骨質(zhì)疏松程度Sings分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。DHS組35例，男15例，女20例；年齡60～95(75.32±3.68)歲；左側(cè)22例，右側(cè)13例；致傷原因：摔傷18例，墜落傷12例和交通傷5例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例；骨質(zhì)疏松程度Sings分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級17例，Ⅲ級11例。2組年齡、性別、骨折分型和骨質(zhì)疏松程度等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院后立即完善相關(guān)術(shù)前檢查，行患肢皮牽引，進行各項術(shù)前準備，補液消腫預(yù)防血栓，明確無手術(shù)禁忌證后即可行手術(shù)治療。

1.2.2PFNA組 選擇全身麻醉，置患者于骨科牽引床上，牽引患肢，于C臂機透視下復(fù)位骨折滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方約5cm做縱向小切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂端，使用開口器開孔，向股骨髓腔插入導(dǎo)針，擴髓確定PFNA主釘規(guī)格，安裝主釘，在C臂機透視下調(diào)整主釘插入的深度和位置，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)并將其直接打入，使螺旋刀片在股骨頸的中下部分，鎖定螺旋刀片，最后打入遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，沖洗、縫合切口。

1.2.3DHS組 選擇全身麻醉，置患者于骨科牽引床上，牽引患肢，于C臂機透視下復(fù)位骨折端滿意后，取患側(cè)髖部外側(cè)縱切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干上段的外側(cè)，在大轉(zhuǎn)子下2～3cm處用骨鉆開孔，放置導(dǎo)針角度定位器。135°置入導(dǎo)針至軟骨下10mm，C臂透視骨折端復(fù)位滿意，證實導(dǎo)針位于股骨頭中央后，測量導(dǎo)針長度，于該導(dǎo)針上方平行打入防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，導(dǎo)針指引下擰入動力髖螺釘，依次擰入螺釘固定鋼板，沖洗、縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1d，一般術(shù)后1～2d即開始行被動關(guān)節(jié)功能活動及股四頭肌等長收縮。對于不同患者實施不同功能鍛煉方法，遵循循序漸進原則，將年齡、骨折類型、穩(wěn)定程度、手術(shù)方法等因素考慮在內(nèi)。術(shù)后2周傷口拆線，根據(jù)X射線片示骨痂形成情況囑患者于術(shù)后8～10周開始在輔助器部分負重行走鍛煉，骨質(zhì)疏松嚴重或不穩(wěn)定骨折患者，負重時間可推遲1～2周，術(shù)后12周骨折骨性愈合后，囑患者完全負重活動。

1.3 觀察指標 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并比較2組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分變化。

1.4 療效評價標準 根據(jù)術(shù)后6個月X射線片和髖關(guān)節(jié)傷后評分評定，即疼痛10分，行走10分，功能10分，運用10分，日常生活10分和X射線評估10分。總分小于35分為差，35～44分為良，55～60分為優(yōu)?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 PFNA組的療效優(yōu)于DHS組(2=5.079，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

注：①與DHS組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)中術(shù)后臨床指標比較 PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度明顯低或者短于DHS組(P均<0.01)，而2組的住院時間和骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。PFNA組出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形2例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率7%；DHS組出現(xiàn)感染4例，髖關(guān)節(jié)畸形3例和內(nèi)固定松動2例，并發(fā)癥發(fā)生率26%。PFNA的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組(P<0.05)。

表2 2組術(shù)中術(shù)后臨床指標的比較

2.3 2組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、畸形、運動范圍和疼痛評分比較 治療后2組髖關(guān)節(jié)功能、畸形、運動范圍和疼痛評分均較治療前明顯升高(P均<0.01)，PFNA組的功能評分和運動范圍評分明顯高于DHS組(P均<0.01)，而畸形評分明顯低于DHS組(P<0.01)，2組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、畸形、運動范圍和疼痛評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.01。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于老年患者，并且由于該類患者骨質(zhì)常存在骨質(zhì)疏松，并且粉碎骨折多見，常導(dǎo)致下肢的縮短、畸形，其1年內(nèi)病死率為10%～20%[3]。老年患者內(nèi)臟儲備功能明顯下降，骨折患者長期不能下床活動，往往失去生活功能，而長期臥床往往導(dǎo)致肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，造成病死率的增加。故近年來學(xué)者們積極主張手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)的觀點將DHS視為首選術(shù)式，由于該系統(tǒng)設(shè)計比較合理，其套筒結(jié)構(gòu)抗應(yīng)力的能力加強，可以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[4]。隨著對DHS的廣泛臨床應(yīng)用，其設(shè)計的缺點也逐級突出，其由于缺乏抗旋轉(zhuǎn)能力，故DHS鋼板位于負重線的外側(cè)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損所致的內(nèi)翻應(yīng)力加于內(nèi)固定物上，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，螺釘松弛和斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。隨著鋼板技術(shù)的發(fā)展，PFNA在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展起來，得到學(xué)者們的青睞[5]。本研究表明PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于DHS組，術(shù)后的療效明顯優(yōu)于DHS組，髖關(guān)節(jié)功能評分、畸形評分和運動范圍評分明顯優(yōu)于DHS組，說明PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分改善明顯等優(yōu)點。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)指征：只要老年患者傷前能夠下床活動，并且無重要臟器失代償?shù)谋憩F(xiàn)，均為PFNA術(shù)式的手術(shù)指征。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較多的優(yōu)點[6-7]：髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計更有利于髓內(nèi)釘插入髓腔；無需暴露骨折部位；使用中無需擴髓，可減少脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；具有抗旋轉(zhuǎn)的作用，并且有遠端動態(tài)交鎖選擇等優(yōu)點。但在手術(shù)過程需要注意以下幾方面[8-10]：①嚴格掌握入釘點，在實際操作中，往往會導(dǎo)致入釘點外偏，其結(jié)果導(dǎo)致入釘深度不夠，嚴重骨質(zhì)疏松的患者導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位和螺釘切頭的可能性增大，可能與術(shù)者過分強調(diào)PFNA設(shè)計上的6°的外翻角有關(guān)；②不應(yīng)過分強調(diào)牽引下的閉合復(fù)位，在手術(shù)過程中，利用骨科牽引床對骨折進行復(fù)位，但對于老年患者，由于關(guān)節(jié)囊較為松弛，骨折遠端往往下沉和復(fù)位不到位，故部分切開復(fù)位保證完全復(fù)位是有必要的；③對于較大骨塊處理，閉合性復(fù)位無法完成復(fù)位，可以考慮通過螺釘切口用單齒拉鉤在X射線下復(fù)位，將頸干角、前傾角及股骨內(nèi)距的連續(xù)性均予以恢復(fù)；④主拉力螺釘?shù)拈L度對于療效也有重要的影響，一般以主螺釘尖與頭部軟骨面的縱軸距離為1 cm左右為宜，否則有穿頭的風(fēng)險。對于重度骨質(zhì)疏松患者，往往需要植骨，以增強早期骨質(zhì)的穩(wěn)定性。

總之，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的術(shù)式。

[1] 張彬，蔡運火，王芝龍，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療進展[J].中醫(yī)正骨,2013,25(10):39-42

[2] Barwar N,Meena S,Aggarwal SK,et al.Dynamic hip screw with locking side plate:a viable treatment option for intertrochanteric fracture[J].Chin J Traumatol,2014,17(2):88-92

[3] 李悅芃.不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療進展[J].臨床骨科雜志,2011,14(2):210-213

[4] Fitzpatrick DC,Sheerin DV,Wolf BR,et al.A randomized,prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J].Iowa Orthop J,2011,31:166-172

[5] 徐耀增，耿德春，王現(xiàn)彬，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與第三代Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1):33-37

[6] 王偉，郝花，王劍鋒，等.可膨脹髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(39):7319-7322

[7] 陳生文.髖關(guān)節(jié)動力螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].中國組織工程研究,2012,16(30):5691-5695

[8] Hong JY,Suh SW,Park JH,et al.Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture:dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study[J].Injury,2011,42(2):204-208

[9] Herman A,Landau Y,Gutman G,et al.Radiological evaluation of intertrochanteric fracture fixation by the proximal femoral nail[J].Injury,2012,43(6):856-863

[10] 吳旅，鄭國海，程迅生，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].國際骨科學(xué)雜志,2013,34(6):449-451

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.017

R683.42

B

1008-8849(2015)16-1759-03

2014-05-20