陳曉騰

(河北省黃驊市人民醫(yī)院，河北 黃驊 061100)

中藥灌腸聯(lián)合血液凈化對膿毒血癥致早期急性腎損傷炎性因子水平的影響

陳曉騰

(河北省黃驊市人民醫(yī)院，河北 黃驊 061100)

目的 探討中藥灌腸聯(lián)合血液凈化治療膿毒血癥致早期急性腎損傷的臨床療效及其對患者血清炎性因子水平的影響。方法 將膿毒血癥致早期急性腎損傷患者160例隨機法分為觀察組和對照組各80例。對照組給予連續(xù)血液凈化治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療。檢測2組治療前后血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)水平，并進行APACHEⅡ評分和SOFA評分，評價2組的臨床療效，采用Pearson相關(guān)性分析進行炎性指標與SCr之間的關(guān)系評價。結(jié)果 觀察組和對照組的臨床有效率分別為98%和82%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、SCr、BUN水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與SCr之間存在線性關(guān)系，呈正相關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 中藥灌腸聯(lián)合連續(xù)血液凈化可明顯降低膿毒血癥致早期急性腎損傷患者血清炎性因子水平，改善患者的腎功能，臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

膿毒血癥；急性腎損傷；中藥灌腸；血液凈化；炎性因子

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒血癥最常見的并發(fā)癥，具有發(fā)生率及病死率高的特點[1]。AKI屬于中醫(yī)學“癃閉”“關(guān)格”等疾病范疇[2]，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在AKI的理解和治療方面具有獨特見解。膿毒血癥所致的AKI早期給予連續(xù)性血液凈化治療取得了不錯的臨床療效，但始終未達到令人滿意的程度[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥所致的AKI與白細胞介素-6(IL-6)、IL-8等炎性細胞因子水平關(guān)系密切[4]，本院采用中藥灌腸聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥所致的早期AKI患者80例，并與單純采用連續(xù)性血液凈化治療的80例患者進行對比，旨在為膿毒血癥所致的早期AKI患者的治療提供更加有效的治療選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的膿毒血癥致早期AKI患者160例，均符合2001年“國際膿毒癥定義會議”制定的膿毒癥相關(guān)診斷標準，并按照AKIN標準診斷為AKI[5]。早期AKI的定義：48 h以內(nèi)血清肌酐(SCr)增加≥26.5 μmol/L或增至基線的1.5～2倍，或尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)>6 h。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，屬毒瘀互結(jié)型：臨床癥見尿量急劇減少，甚至癃閉不通，發(fā)熱不退，口渴口干，煩躁不安，舌質(zhì)絳紅，苔黃干，脈細數(shù)?；颊呒捌浼覍僮栽讣尤氡狙芯?，能配合治療及觀察。排除年齡<18歲或>80歲者，合并嚴重心肺功能不全者，妊娠或哺乳期婦女，對本研究已知藥物成分過敏者，加入本研究前已參加其他藥物試驗者，精神疾病等原因?qū)е虏荒芘浜现委熂坝^察者。按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男44例，女36例；年齡34～76(52.41±12.37)歲；病程3～76(52.41±12.37)d；原發(fā)?。簲⊙Y18例，重癥肺部感染10例，急性壞死性胰腺炎合并感染12例，重癥膽管感染4例，腸穿孔6例，腸梗阻合并細菌性腹膜炎12例，中毒10例，肝膿腫8例。對照組40例，男46例，女34例；年齡35～78(53.22±12.63)歲；原發(fā)病：敗血癥20例，重癥肺部感染10例，急性壞死性胰腺炎合并感染10例，重癥膽管感染8例，腸穿孔6例，腸梗阻合并細菌性腹膜炎10例，中毒8例，肝膿腫8例。2組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、足夠熱量飲食，控制血壓在16～18/10～11.33 kPa，控制心力衰竭、糾正貧血、補鈣降磷，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有感染者抗感染治療。對照組中35例患者采用頸內(nèi)靜脈導管留置，5例采用股靜脈導管留置，建立臨時性血管通路，采用連續(xù)性血液凈化機Gambro行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，每24 h更換1次濾器，在出現(xiàn)凝血的情況下立即更換。采用上海長征制藥公司生產(chǎn)的置換液，置換液量定為35 mL/(kg·h)，置換液溫度定為36～37 ℃。根據(jù)置換液的量調(diào)整血流量為250～300 mL/min，低分子肝素抗凝0.2 mL/4～6 h，但嚴重出血傾向的患者禁用肝素。每周3次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療，藥物組成：大黃30 g、蒲公英30 g、牡蠣30 g、丹參30 g、黃芪30 g，用冷水浸泡30 min，加水1 000 mL，煎至200 mL備用，體質(zhì)較好者每次100 mL保留灌腸，年老體弱者每次80 mL保留灌腸，1次/d，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標 于治療前和治療7 d后取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心5 min，取上層血清， 檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等；進行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)和膿毒血癥相關(guān)器官功能衰竭評分(SOFA評分)。

1.4 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定。痊愈：臨床癥狀體征消失，血SCr恢復至正常水平；顯效：臨床癥狀體征基本消失，血SCr較治療前下降≥70%；有效：臨床癥狀體征明顯減輕，血SCr較治療前下降≥50%；無效：臨床癥狀體征及血SCr較治療前無明顯變化，甚至惡化。痊愈+顯效+有效計為總有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson分析。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 2組治療前APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05;②與對照組治療后比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后各項生化指標比較 2組治療前血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、SCr、BUN、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、SCr、BUN、Hb水平均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

2.4 炎性指標與血清SCr之間的關(guān)系分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與SCr之間存在線性關(guān)系，呈正相關(guān)(r=0.67，0.72，0.73，0.69，P均<0.05)。

表3 2組治療前后SCr、BUN、TP、ALB、Hb比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05。

表4 2組治療前后炎癥因子水平比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05;②與對照組治療后比較,P<0.05。

3 討 論

膿毒血癥是臨床常見的危重癥之一，其最容易導致AKI， 嚴重威脅患者的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥早期階段患者的免疫功能過度激化，炎癥遞質(zhì)如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等大量釋放，腎臟內(nèi)皮細胞是各種炎性遞質(zhì)攻擊的首要目標，因此膿毒血癥最易導致AKI[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP與膿毒血癥致AKI患者血肌酐水平之間呈正相關(guān)，說明炎性因子水平越高，腎損傷越嚴重。血液凈化是治療膿毒血癥致AKI的重要手段。蘇偉等[9]采用高容量連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致AKI取得顯著療效，可有效降低患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎性因子水平，臨床有效率為80%。本研究結(jié)果證實采用連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致AKI臨床有效率為82%，與以往的報道基本一致。

膿毒血癥致AKI屬中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“腎風”“溺毒”“虛勞”等范疇?！毒霸廊珪分赋霰静〕诵”悴煌ǖ呐R床特點外，出現(xiàn)“腫、脹、嘔、喘”則預后不良，“小便不通是為癃閉，次最危最急癥也……必致危殆?！惫P者認為膿毒血癥致AKI辨證當屬毒瘀互結(jié)，治療當以解毒化瘀、補氣利尿，故藥物選用大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃芪，其中大黃為瀉下藥，瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋；丹參活血祛瘀；牡蠣收斂固澀以防苦寒之大黃瀉下太過；黃芪補氣固表，利尿托毒，使氣化得行，小便自通。諸藥配伍合理，共奏解毒化瘀、補氣利尿之功。動物試驗發(fā)現(xiàn)大黃、丹參等對急性重型胰腺炎大鼠IL-6、IL-8具有較好的拮抗作用，從而降低胰腺炎癥水平[10]。本研究結(jié)果顯示采用中藥灌腸聯(lián)合血液凈化治療的膿毒血癥致AKI患者的臨床療效及APACHEⅡ評分、SOFA評分改善情況明顯優(yōu)于單純采用血液凈化治療，分析原因可能與中西醫(yī)聯(lián)合治療在下調(diào)各項炎性因子水平方面具有優(yōu)勢有關(guān)。

綜上所述，中藥灌腸聯(lián)合血液凈化治療膿毒血癥致早期AKI可明顯改善患者的臨床癥狀體征和腎功能，其作用機制可能與下調(diào)炎性因子水平，抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。但本研究納入樣本數(shù)量較小，觀察時間較短，尚需擴大樣本數(shù)量，延長觀察時間進一步深入研究。

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Influence of enema with traditional Chinese medicine combined with blood purification on inflammatory factor levels in patients with early acute renal injury caused by sepsis

CHEN Xiaoteng

(The People’s Hospital of Huanghua City,Huanghua 061100,Hebei,China)

Objective It is to study the clinical curative effect of enema with traditional Chinese medicine combined with blood purification on early acute renal injury caused by sepsis and the influence on inflammatory factor levels.Methods 160 cases of patients with early acute renal injury caused by sepsis were randomly divided into observation group and control group with 80 cases in each group.The control group was treated with continuous blood purification treatment,and the observation group was treated with Chinese medicine enema on the basis of the control group.The levels of serum hs-CRP,IL-6,IL-8,TNF-α,SCr,BUN,ALB,TP and Hb were determined before and after treatment in both groups,the APACHE Ⅱscores and SOFA scores were evaluated and the clinical efficacy of the two groups were compared.Pearson correlation analysis was used to analyze the relationship between various inflammatory indexes and SCr.Results The clinical efficient rates of the observation group and control group respectively were 98% and 82%,the curative effect in observation group was better than that in the control group (P<0.05).The serum levels of hs-CRP,IL-6,IL-8,TNF-α,SCr,BUN,ALB,TP and Hb and APACHE Ⅱ scores,SOFA scores of the two groups were improved obviously compared with that before treatment(P<0.05),and the improvements in observation group were more obvious than that in the control group (P<0.05).Pearson correlation analysis showed that there was a linear relation between the serum hs-CRP,IL-6,IL-8、TNF-α level and SCr,and the correlation was positive(P<0.05).Conclusion Traditional Chinese medicine enema combined continuous blood purification can obviously reduce the inflammatory factor levels of early acute renal injury caused by of sepsis,improve the patient's kidney function,the clinical curative effect is distinct and is worthy of clinical popularization and application.

sepsis; acute kidney injury; traditional Chinese medicine enema; blood purification; inflammatory cytokines

陳曉騰，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床診治工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.009

R0631.2

A

1008-8849(2015)16-1738-03

2014-08-25