康愛民，齊佳杉，任普圣，石祖安

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院/四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

右美托咪定復(fù)合全身麻醉對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

康愛民，齊佳杉，任普圣，石祖安

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院/四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

目的 評價(jià)右美托咪定復(fù)合全身麻醉對老年患者術(shù)后早期(7d內(nèi))認(rèn)知功能的影響。方法 擇期全麻手術(shù)患者120例，性別不限，ASAⅡ或Ⅲ級，年齡65～85歲，體質(zhì)量55～80kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組各60例，B組麻醉誘導(dǎo)前15min經(jīng)靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.6μg/kg，隨后以0.2μg/(kg·h)的速率持續(xù)靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束前30min停止；A組給予同等劑量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：負(fù)荷劑量輸注完畢5min后，2組均分別靜脈注射舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg和順阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入七氟醚(呼氣末靶濃度1%～3%)，間斷靜脈注射舒芬太尼15～25μg，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.06～0.1mg/kg，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。記錄依托咪酯、舒芬太尼和七氟烷用量，蘇醒期躁動及術(shù)后24h內(nèi)譫妄發(fā)生情況，并分別于術(shù)前1d及術(shù)后1～7d對患者進(jìn)行認(rèn)知功能測驗(yàn)。結(jié)果B組術(shù)后7d內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，B組麻醉術(shù)后1，7d躁動及譫妄發(fā)生率低于A組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定可減少老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

右美托咪定；老年患者；認(rèn)知功能障礙；全身麻醉；術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperationcognitivedysfunction，POCD)是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損，這種認(rèn)知功能、獨(dú)立能力及技巧的變化[1]。因手術(shù)類型和全麻持續(xù)時(shí)間的不同，術(shù)后認(rèn)知功能損害程度不一，盡管近年來在麻醉技術(shù)、監(jiān)護(hù)儀器、手術(shù)操作方面有了很大進(jìn)步，大大提高了手術(shù)的安全性，但POCD的發(fā)生仍不少見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚,早期診斷和干預(yù)以及后期治療等方面都還不是很成熟。有研究認(rèn)為，POCD的發(fā)生與高齡、麻醉和手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、術(shù)后疼痛刺激以及術(shù)后呼吸道并發(fā)癥等因素有關(guān)[2-4]。七氟醚復(fù)合舒芬太尼麻醉是目前老年患者常用的麻醉方法，但可增加老年患者POCD的發(fā)生。本研究擬評價(jià)右美托咪定復(fù)合七氟醚/舒芬太尼麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇擬行擇期全身麻醉患者120例(包括開胸、開腹、脊柱和關(guān)節(jié)手術(shù))，性別不限，年齡65～85歲，體質(zhì)量55～80kg，ASAⅡ或Ⅲ級。均無心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，無精神病病史及服用安眠藥物史，無譫妄及老年癡呆癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，不用術(shù)前藥，入室常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR和Sp(O2)。局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，成功后置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)。采用TCI型靜脈輸注泵(WZ-50CZ型,浙江浙大醫(yī)學(xué)儀器有限公司)輸注右美托咪定，B組于誘導(dǎo)前15min靜脈注射負(fù)荷劑量的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：09021834)，負(fù)荷量為0.6μg/kg，隨后以0.2μg/(kg·h)速率靜脈持續(xù)輸注；A組給予等容量的生理鹽水，負(fù)荷劑量輸注完畢5min后2組均靜注舒芬太尼0.2～0.4μg/kg,依托咪酯0.1～0.3mg/kg和順阿曲庫銨0.15mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。通氣參數(shù)：VT5～10mL/kg，RR10～13次/min，I∶E=1∶2，F(xiàn)i(O2)100%，氧流量1.5～2L/min，維持pET(CO2)30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號:H20070172)呼氣末靶濃度1%～3%，間斷靜脈推注舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批號2120501)10μg，順阿曲庫銨3～4mg間斷40min左右推注。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)募∷?。術(shù)中收縮壓<80mmHg或者M(jìn)AP降低幅度超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5～10mg或去氧腎上腺素50～100μg，當(dāng)MAP升高幅度高于基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射烏拉地爾20～30mg；HR<45次/min時(shí)，靜注阿托品0.2～0.3mg；術(shù)中靜脈輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10～20mL/(kg·h)，二者容量比為1∶1，維持CVP4～10cmH20(1cmH20=0.098kPa)，手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注右美托咪定，縫皮時(shí)停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)畢送術(shù)后監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行觀察，記錄手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量；記錄依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量、麻醉恢復(fù)時(shí)間、蘇醒期間躁動及術(shù)后24h內(nèi)譫妄的發(fā)生情況。于術(shù)后1d及術(shù)后7d分別對患者的認(rèn)知功能測驗(yàn)，包括韋氏成人記憶量表中的累加(注意力)、視覺再生(視覺記憶)、聯(lián)想學(xué)習(xí)(語言記憶)、數(shù)字廣度(分順向和逆向兩部分，注意力集中程度)測驗(yàn)，韋氏成人智力量表(修訂)中的數(shù)學(xué)符號測驗(yàn)(精神運(yùn)動速度)、聯(lián)想測驗(yàn)(分利于和非利于兩部分，精神運(yùn)動速度)上述試驗(yàn)中至少兩項(xiàng)，每項(xiàng)測試值低于基礎(chǔ)值的20%以上即判定患者發(fā)生POCD[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1 藥物用量及手術(shù)時(shí)間麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 與A組比較，B組依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量明顯減少(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間與麻醉恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組麻醉藥用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)后躁動及譫妄發(fā)生情況比較 與A組比較，B組術(shù)后躁動發(fā)生率及譫妄發(fā)生率顯著降低(P>0.05)。見表3。

2.3 2組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 與A組比較，B組術(shù)后1d和7d的POCD發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。見表4。

3 討 論

表3 2組術(shù)后躁動及譫妄發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與A組比較,P<0.05。

表4 2組術(shù)后1 d和7 d POCD發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

POCD是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，POCD使患者康復(fù)延遲，住院時(shí)間延長，甚至發(fā)展為永久性的認(rèn)知功能障礙，喪失獨(dú)立生活的能力，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，也使人們對全麻產(chǎn)生恐懼心理。

POCD與術(shù)后疼痛、恢復(fù)期躁動，譫妄等諸多因素有關(guān)。由于恢復(fù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濃度減低，手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)逐漸增大，患者屏氣、人機(jī)對抗等影響氧供與氧耗的平衡；或術(shù)后早期意識尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生氣體交換不佳引發(fā)的腦組織暫時(shí)缺氧[7]；恢復(fù)期患者已有意識恢復(fù)的患者，由于尚存在藥物的殘余作用，可能致使大腦皮質(zhì)與覺醒激活系統(tǒng)功能不能完全同步恢復(fù)，影響患者對周圍事物的反應(yīng)，從而導(dǎo)致異常行為，包括躁動、譫妄等[8],進(jìn)一步發(fā)展成POCD。

由于一些老年性病變?nèi)绺哐獕?、腔梗對大腦神經(jīng)元的長期慢性損傷，使腦功能處于一種失常的邊緣。高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，外周血管阻力增加，心臟做功增加，器官灌注異常，致圍手術(shù)期術(shù)血流動力學(xué)易于波動。術(shù)中血壓的波動及術(shù)后恢復(fù)期氧供和酸堿的短暫變化，都可以造成大腦不可逆的損害，從而導(dǎo)致POCD。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳遞；通過激動突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓和心率下降，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用；其與脊髓內(nèi)α2腎上腺素能受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9-10]。其亦能麻醉藥物的用量，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低心肌局部缺血的發(fā)生[11]。右美托咪定可緩解高血壓患者氣管插管期間的血流動力學(xué)的劇烈波動，減少血管活性藥物的使用，抑制高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)，但不延長患者的麻醉恢復(fù)中的拔管時(shí)間。

本研究表明，麻醉誘導(dǎo)及維持使用的右美托咪定是有鎮(zhèn)靜催眠作用，可以改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，右美托咪定復(fù)合麻醉可減少躁動產(chǎn)生，抑制譫妄的發(fā)生，可有效地降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生。故右美托咪定復(fù)合麻醉治療老年患者術(shù)后POCD值得推廣應(yīng)用。

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2014-08-20