劉明麗，李 松，王麗艷

(河北省承德市中心血站，河北 承德 067000)

冠心病患者糖化血紅蛋白水平與冠脈病變的關(guān)系研究

劉明麗，李 松，王麗艷

(河北省承德市中心血站，河北 承德 067000)

目的 探討冠心病(CHD)患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與冠脈病變的關(guān)系。方法 選擇擬診為CHD，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)確診的140例患者，根據(jù)冠脈病變支數(shù)(三支病變組、雙支病變、單支病變)、程度(Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ)分組，并選擇50例健康者入對(duì)照組，分別檢測(cè)HbA1c水平，分析其與冠脈病變支數(shù)、程度的關(guān)系。結(jié)果 CHD組HbA1c水平較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，而其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。三支病變組HbA1c水平明顯高于雙支病變組、單支病變組，雙支病變組明顯高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Ⅲ組HbA1c水平明顯高于Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅱ組明顯高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。高HbA1c水平是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 HbA1c不僅能反映對(duì)DM患者血糖的控制情況，也是預(yù)測(cè)CHD發(fā)生、發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。

冠心??；糖代謝異常；糖化血紅蛋白；冠脈病變

冠心病(Coronary heart disease, CHD)是嚴(yán)重危害人類生命健康的一類疾病，隨著老齡化日益加劇，其發(fā)病率、病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)研究顯示，年齡、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、A型血型性格、高血壓、高血脂、胰島素抵抗等是CHD的風(fēng)險(xiǎn)因子，而后續(xù)研究顯示，基因遺傳、炎癥、感染、代謝因素等也是CHD的危險(xiǎn)因子。其中糖尿病(diabetes mellitus,DM)可誘發(fā)心血管病變的觀點(diǎn)已獲得多數(shù)學(xué)者的肯定[2]。單次血糖檢查因僅能反映采血即刻情況，故不能用以評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖水平，而糖化血紅蛋白(HbA1c)是血液中的葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合后的產(chǎn)物，可反映受檢前3個(gè)月內(nèi)的血糖水平，故其準(zhǔn)確性更高[3]。本研究探討了CHD患者的HbA1c水平與冠脈病變的關(guān)系，以期為臨床提供一些指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年6月在承德市中心血站擬診為CHD，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)確診的患者，由2名以上有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成CAG，結(jié)果顯示冠脈系統(tǒng)分支(左冠脈主干、左回旋支、左前降支、右冠脈)中至少1支的內(nèi)徑狹窄>50%；均簽署知情同意書且自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并可誘發(fā)冠脈非粥樣硬化性狹窄的疾病(如冠脈炎、主動(dòng)脈瓣重度狹窄等)者，心功能不全者，合并腦血管、周圍血管疾病者，合并其他重要臟器(肝、膽、腎等)、系統(tǒng)(血液、免疫等)疾病者，合并其他不適合參與試驗(yàn)的疾病(如急慢性感染、惡性腫瘤等)者，既往已確診為DM，或正使用降糖類藥物。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共收集到140例CHD患者。另外，選擇50例健康者作為對(duì)照組，冠脈造影、血糖檢測(cè)均正常。2組一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 分組方法 ①冠脈病變支數(shù)：冠脈系統(tǒng)分支(左冠脈主干、左回旋支、左前降支、右冠脈)中內(nèi)徑狹窄>50%者，各計(jì)1支，根據(jù)病變支數(shù)分為3組：?jiǎn)沃Р∽兘M36例，雙支病變組56例，三支病變組48例。②Gensini積分[4]：對(duì)每支血管的狹窄程度行定量分析，無狹窄，狹窄程度<25%、25%～49%、>49%～74%、>74%～89%、>89%～98%、>99%分別計(jì)0分、1分、2分、4分、8分、16分、32分。再將上述得分乘以各分支相應(yīng)系數(shù)，左主干、左前降支(近段、中段、遠(yuǎn)段)、對(duì)角支(第一、第二)、左回旋支(近段、遠(yuǎn)段)、后降支、后側(cè)支、右冠脈病變(近段、中段、遠(yuǎn)段)分別×5.0，2.5，1.5，1.0，1.0，0.5，2.5，1.0，1.0，0.5，1.0，1.0，1.0；上述病變分支累計(jì)積分總和，即冠脈病變狹窄程度總積分；按上述總積分分組：0分<總積分<20分為Ⅰ組，共67例；20分≤總積分<40分為Ⅱ組，共31例；總積分≥40分為Ⅲ組，共42例。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) HbA1c檢測(cè)：選擇NycoCard Reader Ⅱ型多功能全定量檢測(cè)儀(耐科明公司公司，挪威)，采用生化層析法檢測(cè)，主要步驟：采2 mL肘靜脈血，加入抗凝劑EDTA；取含有由甘氨酰胺緩沖液(含鋅)、染料硼酸綴合物、表面活性劑組成的試劑的試管，加入5 μL全血，振搖混勻，靜置2 min，再混勻；得均勻懸液后，用吸管取25 μL滴入反應(yīng)板上的反應(yīng)孔中部，待懸液滲入濾膜后，等待15～20 s；取25 μL由嗎啉緩沖液、表面活性劑組成的試劑作洗滌劑，將其滴入反應(yīng)板，待洗滌液滲入濾膜后，等待10 s；由儀器自動(dòng)檢測(cè)，并讀取測(cè)定結(jié)果。血糖檢測(cè)：囑咐受試者檢測(cè)前晚晚餐后不可進(jìn)食；次日清晨采5 mL空腹靜脈血，采用Beckmen-5400型血液生化自動(dòng)分析儀(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司，美國(guó))，測(cè)定空腹血糖(FBG)；配制葡萄糖溶液(75 g葡萄糖粉+300 mL溫水)，囑咐患者在5 min內(nèi)喝完，并從喝第1口開始計(jì)時(shí)，120 min后采5 mL靜脈血，測(cè)定餐后2 h血糖(2hPG)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料以例(%)表示，采用2檢驗(yàn)；定量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；單變量與冠脈病變關(guān)系的研究采用Logistic回歸分析。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CHD組和對(duì)照組FBG、2hPG、HbA1c比較CHD組的HbA1c水平較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而FBG、2hPG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 CHD組和對(duì)照組FBG、2hPG、HbA1c比較

2.2 不同冠脈病變支數(shù)組HbA1c水平 三支病變組HbA1c(8.23±1.19)%，雙支病變組HbA1c(7.21±1.09)%，單支病變組HbA1c(6.32±0.84)%。三支病變組HbA1c水平明顯高于雙支病變組、單支病變組，雙支病變組明顯高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 不同冠脈病變程度HbA1c水平 Ⅲ組HbA1c(8.90±0.76)%，Ⅱ組HbA1c(7.54±0.34)%，Ⅰ組HbA1c(6.27±0.61)%。Ⅲ組HbA1c明顯高于Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅱ組明顯高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4 單因素Logistic回歸分析 以HbA1c水平為自變量，冠脈病變程度為因變量，行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高HbA1c水平是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.208，95%CI(1.950，5.754)，P=0.000]。

3 討 論

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展及生活方式的不斷改變，DM發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，已成為全球性的常見病、多發(fā)病，因其核心問題——心血管類并發(fā)癥，也使DM成為了人類致死、致殘的主要原因[5]。大量臨床研究顯示，血糖濃度即使低于DM確診濃度，也是心血管疾病危險(xiǎn)因素，提示心血管類并發(fā)癥可在DM早期甚至前期出現(xiàn)。因此，DM的準(zhǔn)確診斷有利于其心血管類并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防。FBG、2hPG是DM診斷指標(biāo)之一，因僅能反映某一刻的血糖水平，且受機(jī)體狀況、飲食、情緒、用藥等因素影響明顯，故其漏診率、誤診率相對(duì)較高[6]。本研究結(jié)果顯示，CHD組患者的FBG、2hPG雖然高于正常對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，這可能與其檢測(cè)受到上述多種因素影響有關(guān)。因此，本研究選用了DM診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”——HbA1c為研究指標(biāo)，探討了其與冠脈病變的關(guān)系。

HbA1c是血液中的葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合后的不可逆產(chǎn)物，其在紅細(xì)胞內(nèi)合成的進(jìn)程連續(xù)緩慢，合成周期則貫穿于紅細(xì)胞壽命(3個(gè)月)全過程，HbA1c生成速度與紅細(xì)胞周圍血糖濃度及其暴露在血糖中的時(shí)間保持一致。因此，HbA1c水平可客觀反映受檢前3個(gè)月內(nèi)的血糖水平。本研究結(jié)果顯示，隨著冠脈病變支數(shù)增加，HbA1c水平逐漸升高；隨著冠脈病變程度加劇，HbA1c水平也逐漸升高；以HbA1c水平為自變量，冠脈病變程度為因變量，行單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高HbA1c水平是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均提示HbA1c與冠脈病變密切相關(guān)。DM并發(fā)心血管類疾病是多種機(jī)制協(xié)同作用的結(jié)果，故十分復(fù)雜，但對(duì)于高血糖可能是各作用機(jī)制的啟動(dòng)環(huán)節(jié)已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[7-8]。HbA1c水平持續(xù)升高，提示患者一直處在高血糖狀態(tài)，而在高血糖誘發(fā)冠脈病變的可能機(jī)制中，非酶性糖化學(xué)說(通過非酶性催化，血糖可與體內(nèi)蛋白質(zhì)反應(yīng)，生成失去原有生理功能的糖基化終末產(chǎn)物，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響)備受推崇。

HbA1c本身即屬糖基化產(chǎn)物，臨床研究提出，糖基化終末產(chǎn)物可促進(jìn)冠脈粥樣硬化進(jìn)程[9]。因此，其在DM并發(fā)心血管類疾病中起著重要作用。糖基化終末產(chǎn)物參與冠脈粥樣硬化進(jìn)程的作用機(jī)制主要為：①細(xì)胞增殖、基底膜增厚是血管病變、DM的共同病理改變；研究顯示，糖基化終末產(chǎn)物可積聚在基底膜蛋白及血管壁膠原上，隨著其堆積量增加，可導(dǎo)致膠原纖維之間的過度交聯(lián)(共價(jià))[10]，不僅改變了膠原纖維的性質(zhì)(如機(jī)械強(qiáng)度)，致使血管順應(yīng)性因其硬化而下降，也增加了膠原纖維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，使其降解速度變慢，加劇膠原纖維的堆積。②除對(duì)機(jī)體的直接影響外，糖基化終末產(chǎn)物還可通過激活其他途徑威脅機(jī)體健康；例如氧化反應(yīng)，若機(jī)體生理狀態(tài)正常，體內(nèi)多種蛋白的氨基團(tuán)或N端殘基可被各種基因置換、保護(hù)，但因其多發(fā)生在大分子物質(zhì)上，更易發(fā)生非酶糖化，之后可誘發(fā)氧化反應(yīng)，不僅能生成氧自由基、超氧離子，還可加快脂質(zhì)氧化，直接損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，而臨床認(rèn)為氧化低密度脂蛋白的增加是血管粥樣硬化之基礎(chǔ)[11]。③糖基化終末產(chǎn)物也可通過激活各類細(xì)胞(如平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)細(xì)胞膜上特異性的受體，發(fā)生系列生物學(xué)反應(yīng)，以此在冠脈粥樣硬化進(jìn)程中發(fā)揮作用。④作為抗原，糖基化終末產(chǎn)物還可直接誘發(fā)免疫反應(yīng)，并通過對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物的攝入，引發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng)作用；在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中，免疫機(jī)制也發(fā)揮著重要作用。

近年來，就HbA1c與DM大血管并發(fā)癥間關(guān)系的研究逐漸增加，降低HbA1c水平可明顯減少DM大血管并發(fā)癥CHD的發(fā)生[10-11]。這說明HbA1c不僅能反映對(duì)DM患者血糖的控制情況，也是預(yù)測(cè)CHD發(fā)生、發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。本研究因時(shí)間、樣本、實(shí)驗(yàn)條件等限制，未對(duì)HbA1c進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，另外CHD的危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，很難完全排除其他因素的干擾，這些均可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有一定影響，因此仍有深入探討空間。

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2015-01-20