侯寶松，劉 霞，宋玉勤，張?zhí)鞚?，李玉?/p>

(河北省邯鄲明仁醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

侯寶松，劉 霞，宋玉勤，張?zhí)鞚?，李玉?/p>

(河北省邯鄲明仁醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

目的 探討黃芪注射液聯(lián)合纈沙坦治療慢性充血性心力衰竭的臨床價值。方法 將100例慢性充血性心力衰竭患者隨機分為2組各50例。對照組予給予纈沙坦口服，觀察組在對照組基礎上加用黃芪注射液靜脈滴注。15d后對比2組臨床癥狀及心功能變化。結(jié)果 觀察組總有效率92%顯著高于對照組的76%(P<0.05)；治療后，2組心功能分級、LVESV、LVESV及LVEF均有不同程度的改善，觀察組的改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組的血壓、心率較治療前均有顯著降低(P均<0.05)。結(jié)論 黃芪注射液聯(lián)合纈沙坦治療慢性充血性心力衰竭效果值得肯定，能有效改善患者心室功能，安全可靠，值得臨床推廣。

黃芪注射液；纈沙坦；慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭(CHF)是慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風濕性心臟瓣膜病、高血壓、缺血性心肌病、心肌炎、主動脈狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺源性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。是各類心血管疾病發(fā)展的終末期，是一種嚴重的臨床綜合征，具有較高的致死率和致殘率。隨著人口老齡化的加劇和心力衰竭高危因素的增多，心力衰竭的發(fā)病率逐年上升。主要臨床表現(xiàn)為喘促、呼吸困難、發(fā)紺、水腫、端坐呼吸等，其可出現(xiàn)呼吸道感染、心源性肝硬化、電解質(zhì)紊亂，甚則惡性心律失常，乃至猝死等并發(fā)癥。目前，治療以治療病因和誘因、減輕心臟前后負荷、增強心肌收縮力、改善心室舒張期順應性、對癥支持療法、終末期病例可考慮心臟移植等為原則，但都存在局限。因此，尋求效果理想、安全可靠的治療方案勢在必行。目前，對于心力衰竭的治療不再局限于西藥治療，而是充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。我院采取靜脈滴注黃芪注射液聯(lián)合口服纈沙坦治療CHF患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 連續(xù)收集2013年6月—2014年7月于我院住院就診的100例CHF患者相關資料，均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中對CHF的相關標準[1]。男56例，女44例；年齡40～82(59.3±7.8)歲；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。其中風濕性心瓣膜病29例，擴張型心肌病25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，高血壓性心臟病18例。剔除肝腎和造血系統(tǒng)病變者；急性左心衰和心源性休克者；瓣膜性疾病和心房顫動影響心功能者。按照患者入院順序隨機分為觀察組和對照組各50例。2組基線資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料

1.2 治療方法 對照組采用洋地黃制劑、利尿劑、擴血管藥、抗生素、吸氧等綜合治療，給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規(guī)格：80mg/7片)，80mg/d口服，15d為1個療程。觀察組在對照組治療基礎上增加黃芪注射液(大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z53021677，規(guī)格：80mg/7片)30mL加入0.5%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，1次/d。

1.3 觀察項目 連續(xù)治療15d后對比2組臨床癥狀、心功能變化及有無不良反應。彩色多普勒超聲檢查患者治療前后左心室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分數(shù)(LVEF)的變化。

1.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的標準[2]，顯效：治療后臨床癥狀、體征有明顯的改善，心功能改善≥2級；有效：治療后臨床癥狀、體征有改善，心功能改善1級；無效：治療后臨床癥狀、體征、心功能分級均無明顯變化，甚至加重或死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用2檢驗。計量資料用表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 2組總有效率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組心功能分級、左心室功能情況分析 與治療前相比，2組心功能分級均有不同程度的改善，觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)；治療后，2組LVEDV、LVESV降低，LVEF升高，且組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組心功能分級、左心室功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組治療后比較，P<0.05。

2.3 心率與血壓的變化 治療后，2組血壓、心率較治療前均有顯著降低(P均<0.05)。治療后組間相比，血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組血壓、心率變化

注：1 mmHg=0.133 kPa；①與治療前比較，P<0.05。

2.4 不良反應 治療后2組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查等均無明顯異常變化。

3 討 論

心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構(gòu)，導致心衰進展的兩個關鍵過程，一是心肌死亡(壞死、凋亡、自噬等)的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段。這4個階段不同于紐約心臟協(xié)會(NYHA)的心功能分級。心衰是一種慢性、自發(fā)進展性疾病，很難根治，但可預防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預防的概念，其中預防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變，從旨在改善短期血流動力學狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應用非藥物的器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。

以往西醫(yī)研究認為，心衰乃血流動力學障礙的表現(xiàn)，當左心室功能衰退時，心排血量和組織灌注不斷減少，相應心率、前后負荷會代償性增加。隨著對心力衰竭研究的深入，諸多學者指出，心衰發(fā)生的基礎為心肌重構(gòu)[1]。因此，治療時應當以保護心肌細胞不受損為要目標。中醫(yī)古籍無心力衰竭之病名， 中醫(yī)著述中“心衰”一詞最早見于宋代的《圣濟總錄·心臟門》中“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，《內(nèi)經(jīng)素問·逆調(diào)論篇》“人有逆氣不得臥，而息有音者;有不得臥而息無音者;有起居如故而息有音者，有得臥行而喘者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥而喘者?！边@和現(xiàn)代醫(yī)學心功能分級描述較為類似。與心力衰竭病證臨床表現(xiàn)相關或相類似的病名如“心痹”“心水”“驚悸”“怔忡”“水腫”“喘證”“支飲”“積聚”等散見于諸多醫(yī)學著作中。而1997年10月實施由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準關于“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”中，再次明確了“心衰”的病名。故現(xiàn)在心力衰竭中醫(yī)病名為“心衰病”。病因病機祖國醫(yī)學認為主要是心臟自病或它臟病引起，病位在心，涉及腎、脾、肺諸臟。先天稟賦不足，外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過度、藥物失宜、飲食不節(jié)以及妊娠、分娩等耗損氣血津液，久患“心悸”“心痹”“胸痹”“真心痛”“肺脹”等致使陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失營運，易發(fā)生心力衰竭。《內(nèi)經(jīng)》云:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”“心主身之血脈”。表明心的主要功能是推動血液在全身運行以營養(yǎng)濡潤周身，并強調(diào)了這一功能對于人體的重要意義。心氣是運行血液的原動力，氣為血之帥，氣能生血，又能行血、攝血。心氣虛無力推動血行，則血脈瘀阻，血液不得輸布周身從而出現(xiàn)心衰之癥。心衰病位在心，與肺、腎關系密切。氣虛血滯是導致體內(nèi)水液潴留的始動因素;氣血陰陽之虛與瘀血、水飲之實的標本虛實之間，表現(xiàn)為因果錯雜的轉(zhuǎn)化關系。該病為本虛標實、虛實夾雜之證，心氣、心陽及正氣虧虛是發(fā)病基礎，瘀血、水飲、痰濕為發(fā)病的重要病理因素等。這些病理因素引起的心體受損、臟真受傷。本病分為本虛、標實兩類。其中本虛以氣虛多見，張錫純說：“胸中所積之氣，名為大氣”。宗氣的旺衰，與肺、脾、心有關，尤與心關系密切。宗氣聚集于胸中，具有行氣血，貫通心脈，將氣血布散全身，以溫養(yǎng)臟腑組織和維持其正常功能活動，寒溫調(diào)節(jié)之功，故《讀醫(yī)隨筆》說：“宗氣者，動氣也”。貫心脈而行氣血，是宗氣的重要功能，它與心“主血脈”和“行氣血”功能密切相關。氣為血之帥，氣行血行，氣滯血瘀。心衰病患者心氣虧虛，宗氣生成不足，既可導致氣虛血瘀，也可因氣機不利，血滯為瘀。故本病以血瘀、水飲、痰濕為標，兼夾陰虛陽虛。遵循中醫(yī)標本兼治的原則，本病應當以補益心氣、益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽等為主。而黃芪具有補中益氣、利水消腫之功效，李東垣的《脾胃論》中指出，黃芪入藥有補中益氣之效。黃芪注射液屬黃芪提取后制成的中藥制劑，具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、健脾利濕、養(yǎng)心通脈、托毒排膿之效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，大劑量的黃芪苷能夠抑制心肌細胞Na+，K+-ATP酶的活性，進而間接抑制Na+、Ca2+離子交換，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，心肌收縮能力增強，降低每搏排血量時的心肌耗氧量，減輕心臟做功。黃芪苷主要通過抑制磷酸二酯酶的活性來發(fā)揮強心作用，可阻礙心肌環(huán)磷酸腺苷cAMP水解，升高心肌中cAMP的濃度，促進Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)中Ca2+的釋放，增強心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生正性肌力作用，且能夠抑制血栓的形成，降低血小板的黏附率[3]。而黃芪的另一主要成分黃芪多糖也能夠降低心肌細胞的耗氧量，維持心肌細胞對氧的供求平衡，從而提高細胞耐缺氧的能力，保護線粒體、溶酶體不受損傷，減少心肌細胞受損凋亡[4]。值得指出的是，黃芪可擴張腎臟血管，增強腎小球濾過和腎血流量的能力，從而利尿消腫并降低心臟的容量負荷，這對于心衰患者在減少利尿劑用量方面有極大的幫助[5]。黃芪注射液對左心室肥厚也有逆轉(zhuǎn)作用，能夠改善心肌順應性，尤其是對高血壓患者的左室功能有明顯的改善[6]。

AngⅡ受體阻滯劑在慢性心衰治療中占有重要的地位，其中纈沙坦作為AngⅡAT1受體拮抗劑的代表性藥物，安全可靠。近年來，有不少學者認為，慢性心衰的病機與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)密切相關[7]。而纈沙坦正是針對神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)揮作用，對AT1受體具有高度選擇性拮抗作用，能夠阻斷RAS系統(tǒng)及其他旁路途徑生成的AngⅡ和AT1結(jié)合，減少去甲腎上腺素的釋放，在受體水平已經(jīng)阻斷慢性心衰的發(fā)生[8]。此外，纈沙坦還能夠防止心肌、血管壁肥厚。長期服用纈沙坦的患者，其心室肥厚和心肌纖維化程度較輕，而已經(jīng)出現(xiàn)心肌肥厚和心肌纖維化的患者也會出現(xiàn)不同程度的逆轉(zhuǎn)，血管順應性增強。本研究觀察組總有效率高于對照組。與治療前相比，盡管2組心功能分級均有不同程度的進步，但觀察組的進步程度顯著優(yōu)于對照組。這可能是2種藥物對心室肥厚、心肌纖維化的逆轉(zhuǎn)作用產(chǎn)生疊加效果，故而觀察組患者心室功能進步較顯著。LVEDV、LVESV和LVEF是判斷左心室收縮功能最有價值的指標。本資料中，觀察組的LVEDV降低與LVESV升高，LVEF改變幅度均較對照組顯著。

綜上所述，黃芪注射液聯(lián)合纈沙坦治療慢性充血性心衰效果良好，可促進心功能恢復，改善患者心臟功能，安全可靠，值得臨床推廣。

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