晏明英

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因治療肺結(jié)核咯血療效觀察

晏明英

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

目的 觀察百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因注射液治療肺結(jié)核咯血的臨床療效。方法 將80例肺結(jié)核咯血患者按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用普魯卡因注射液治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用百合地黃湯加味治療，2組均以治療7 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后比較臨床療效。結(jié)果 治療組顯效32例、有效6例，總有效率為95%；對(duì)照組顯效24例、有效9例，總有效率為82%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=8.024，P=0.031)；治療組咯血停止時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組3 d內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率及窒息率明顯高于治療組(P均<0.05)；2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因注射液治療肺結(jié)核中小量咯血可有效縮短止血時(shí)間，減少短期復(fù)發(fā)，提高療效，值得推廣應(yīng)用。

肺結(jié)核；咯血；百合地黃湯加味；普魯卡因

咯血是肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾病的常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生率為20%～90%[1]。近年來(lái)由于臨床檢查手段的增多和及時(shí)治療，因肺結(jié)核引起咯血的患者相對(duì)減少，特別是大咯血患者減少更多。但肺結(jié)核咯血可引起結(jié)核病灶播散、失血性休克，甚至因咯血窒息直接危及患者生命，因此，臨床工作人員仍應(yīng)給予高度重視，及時(shí)采取有效治療措施以改善患者預(yù)后，降低病死率。我院近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肺結(jié)核咯血取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合原發(fā)性或繼發(fā)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②初次出現(xiàn)咯血癥狀，出血量為100～600 mL/24 h(小、中量咯血)；③X射線胸片證實(shí)肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病變；④中醫(yī)診斷符合肺腎陰虛、陰虛火旺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑤年齡18～65歲；⑥身體基礎(chǔ)條件較佳，可保守治療；⑦空腹血糖<6.0 mmol/L。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多次、復(fù)發(fā)性咯血患者；②肺結(jié)核之外疾病引起咯血者；③合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐惺褂盟幬镞^(guò)敏者；⑤免疫功能障礙或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者；⑥惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑦妊娠或哺乳期；⑧肺結(jié)核慢性纖維空洞性改變者；⑨大量出血需進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.3 一般資料 選取我院2009年4月—2013年10月收治的80例肺結(jié)核咯血患者，均符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組：治療組40例，男26例，女14例；年齡23～62(43.5±8.2)歲；肺結(jié)核病程(2.4±1.2)年(3個(gè)月～7年)；小量咯血17例，中量咯血23例。對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡25～63(44.1±7.6)歲；肺結(jié)核病程(2.6±1.1)年(5個(gè)月～6年)；小量咯血15例，中量咯血25例。2組年齡、性別、病程及咯血量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療措施，包括臥床休息、進(jìn)食易消化食物、一般止血藥物：常用安絡(luò)血5 mg/次口服，3次/d；維生素K34 mg/次肌注，2～3次/d；氨基己酸2 g/次口服，3～4次/d；氨甲苯酸0.1～0.2 g加入25%葡萄糖溶液40 mL中緩慢靜注；腦垂體后葉素5 IU肌注2次/d，或5～10 IU加入25%葡萄糖溶液中靜脈緩慢注入，必要時(shí)6～8 h重復(fù)1次。在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用普魯卡因注射液(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021407)0.5 g加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，16滴/min，2次/d，有效后改為1次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用百合地黃湯加味，組方：百合30 g、生地30 g、玄參15 g、白茅根15 g、阿膠10 g(烊化)、麥冬15 g、川貝母6 g、焦梔子12 g、藕節(jié)炭12 g、血余炭10 g、生白芍10 g、當(dāng)歸6 g、甘草10 g。加減法：咳嗽較甚者

加杏仁12 g、炙紫菀10 g；吐黃稠痰者加魚(yú)腥草30 g、海蛤粉5 g；咯血時(shí)作時(shí)休者加仙鶴草30 g；熱象明顯者加丹皮12 g、茜草根15 g；出血量多者加三七粉3 g另沖服，2次/d；午后潮熱者加青蒿12 g、地骨皮15 g；盜汗者加浮小麥15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g。上述藥物水煎服，2次/d，分早晚2次服用。2組治療時(shí)間均為7 d，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組咯血停止時(shí)間、3 d內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間、窒息發(fā)生率及治療期間相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：治療5 d內(nèi)咯血完全停止；有效：治療7 d內(nèi)咯血完全停止；無(wú)效：治療7 d后咯血未停止，或止血停止后3 d內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療1個(gè)療程后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=8.024，P=0.031)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療1個(gè)療程后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 各項(xiàng)治療指標(biāo)比較 治療組咯血停止時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組3d內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率及窒息率明顯高于治療組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組治療期間各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng) 觀察組胸悶心悸1例、低鉀血癥2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%(3/40)；對(duì)照組血壓升高1例、胸悶心悸1例、低鉀血癥2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%(4/40)。2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.158，P=0.526)。

3 討 論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，咯血占肺結(jié)核死因的第二位(19.7%)[5]。由于咯血并非都是結(jié)核病變惡化，好轉(zhuǎn)期間，甚至已鈣化的病灶亦可咯血，所以咯血的原因和機(jī)制較為復(fù)雜，大致可歸納為[6-8]：①肺結(jié)核原發(fā)病灶由于繼發(fā)外界病原體諸如細(xì)菌、病毒及致敏物質(zhì)等侵襲，于病變區(qū)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而誘發(fā)血管破裂、紅細(xì)胞從毛細(xì)血管間隙滲入而導(dǎo)致出血；②原發(fā)結(jié)核病灶病程進(jìn)展而造成干酪樣壞死、溶解，侵蝕周圍血管或因患者劇烈咳嗽、撕裂病變區(qū)血管誘發(fā)出血；③支氣管內(nèi)膜結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張時(shí)，管壁黏膜破壞，糜爛、潰瘍而出血，或因肉芽樣毛細(xì)血管增生而出血，多為反復(fù)小量咯血或血痰；④治療期間，結(jié)核菌大量殺死，這些死菌菌體磷脂質(zhì)、結(jié)核蛋白及其代謝產(chǎn)物，引起病灶局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而出血；⑤患者自身凝血機(jī)制缺陷，或因治療藥物如TB-l、PAS、RFP抑制肝臟生成凝血酶原，可致咯血，但多為血痰；⑥支氣管、空洞內(nèi)游離鈣石多呈菱角形，刺破支氣管壁或空洞壁血管出血，亦可因空洞內(nèi)游離鈣石脫入引流支氣管，刺破支氣管管壁出血。 少量咯血不會(huì)對(duì)患者生命造成威脅，但若不能及時(shí)止血或結(jié)核病灶病理進(jìn)程發(fā)展則可能誘發(fā)大量出血，造成失血性休克，甚至造成死亡。因此，對(duì)于中小量肺結(jié)核咯血患者仍應(yīng)給予足夠重視，及時(shí)進(jìn)行止血治療，避免出血灶擴(kuò)大、加重出血，這對(duì)改善患者預(yù)后、降低臨床病死率有重要意義。

普魯卡因?yàn)橹委熆┭姆浅Ｒ?guī)藥物，本研究在常規(guī)止血措施基礎(chǔ)上加用普魯卡因?yàn)椤皟?nèi)放血”療法。由于普魯卡因可抑制血管神經(jīng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，減少肺循環(huán)血量和降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血效果，同時(shí)還可起到中樞安定作用，對(duì)肺結(jié)核咯血伴有躁動(dòng)的患者十分適宜[9]。同時(shí)本品應(yīng)用也有其禁忌證，對(duì)于肺性腦病、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、心電圖提示Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯劑嚴(yán)重心律失常者均應(yīng)忌用[10]。

肺結(jié)核咯血屬于中醫(yī)學(xué)“癆瘵”“血證”等范疇，認(rèn)為肺為清虛之臟，不耐邪侵。若癆蟲(chóng)感染，肺氣受損，肺陰不足，可見(jiàn)干咳、咽燥、聲嘶等癥。在病變逐步發(fā)展的過(guò)程中，可累及脾腎，甚則傳遍五臟。肺腎陰虧，虛火上炎，灼傷肺絡(luò)，外溢止血必經(jīng)氣道而出，或痰中帶有血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，不咳而出者則謂之咯血。治療多以滋陰清熱、涼血止血以及益氣攝血等治法[11]。百合地黃湯原為《金匱要略》治“百合病”之方，適用于陰虛兼有內(nèi)熱的病機(jī)，也成為后世滋陰清熱、潤(rùn)肺補(bǔ)腎方劑的始祖。筆者在該方基礎(chǔ)上加用玄參、麥冬滋陰清熱，白茅根清熱止血，白芍、當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血止血，川貝母化痰止咳，焦梔子、藕節(jié)炭、血余炭清熱止血，甘草調(diào)和諸藥。因臨床所見(jiàn)肺結(jié)核咯血多由真陰不足、虛火妄動(dòng)引起，腎水不足、肺陰亦虧，故選生地、百合滋腎潤(rùn)肺為主；玄參、麥冬、白芍等養(yǎng)肺腎之陰、清血中之熱、降浮游之火；肺結(jié)核出血往往兼有瘀血為患，若單純使用滋陰之品，則恐釀成瘀血內(nèi)停之患，故加用當(dāng)歸、血余炭、藕節(jié)炭等化瘀養(yǎng)血之品逐瘀生新；阿膠為補(bǔ)肺養(yǎng)血止血之佳品，對(duì)肺絡(luò)受損引起的咯血有良效；肺與大腸相表里，腑氣不通，則氣易上逆，川貝母、焦梔子既可清熱瀉肺止咳，又能通瀉大腸，使虛實(shí)之火下潛有力，止血之功更著。全方共奏滋陰清熱、養(yǎng)血止血、化瘀通絡(luò)之效，故用以治療“肺腎陰虛、陰虛火旺”型肺結(jié)核咯血奏效甚捷?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[12-14]，焦梔子、藕節(jié)炭、血余炭等止血之品均有促進(jìn)止血及凝血作用，可縮短凝血酶原、凝血酶時(shí)間和血漿復(fù)鈣時(shí)間，從而對(duì)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)發(fā)揮促進(jìn)作用，激活多種凝血因子，使凝血時(shí)間縮短；增強(qiáng)血小板功能，加強(qiáng)凝血作用；且實(shí)驗(yàn)證實(shí)，炭類藥物止血效果優(yōu)于生藥。生地乙醇提取物可縮短兔凝血時(shí)間，水煎劑或醇浸劑腹腔注射，均可縮短小鼠尾部出血時(shí)間，且生地還具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫功能及腎上腺皮質(zhì)功能等作用；百合具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘及鎮(zhèn)靜作用，對(duì)于免疫力低下的肺結(jié)核患者還可提高巨噬細(xì)胞吞噬百分率及吞噬指數(shù)，促進(jìn)溶血素及溶血空斑形成，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而減輕因外源性病原菌感染誘發(fā)的結(jié)核病灶出血。玄參有抗菌、抗炎、降壓及調(diào)節(jié)血小板功能等作用。麥冬具有調(diào)節(jié)免疫、抗缺氧、抗過(guò)敏、抗菌等效果。當(dāng)歸、白芍可延長(zhǎng)凝血時(shí)間，縮短出血時(shí)間，延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間和活化部分凝血酶時(shí)間，顯著升高血小板聚集率，提示二者具有較強(qiáng)的抗凝血和止血作用，其止血作用與其促進(jìn)血小板聚集作用有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，2組在常規(guī)止血措施基礎(chǔ)上加用普魯卡因可有效提高止血效果，而治療組聯(lián)合百合地黃湯加味則療效更勝一籌。治療7d后，治療組止血時(shí)間及止血效果均優(yōu)于對(duì)照組，表明中西藥聯(lián)用使得止血效果進(jìn)一步增強(qiáng)，二者具有協(xié)同作用；治療組短期咯血復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示加用百合地黃湯加味治療可有效降低短期咯血復(fù)發(fā)率，這與中醫(yī)藥對(duì)機(jī)體臟腑整體調(diào)節(jié)作用有關(guān)，其聯(lián)合西藥治療既可達(dá)到止血之標(biāo)，又能調(diào)節(jié)臟器功能之本，從而有效降低短期內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率；治療組治療期間窒息發(fā)生率與住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，這與中西藥聯(lián)用可迅速減少出血量、縮短持續(xù)出血時(shí)間等有關(guān)，這也間接證實(shí)中西藥聯(lián)用有助于縮短病程、提高止血效果；2組在治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)胸悶心悸、低鉀血癥等，給予對(duì)癥處理或減少藥物用量后消失，這與腦垂體后葉素、普魯卡因等藥物的應(yīng)用有關(guān)，加用中藥治療后并未見(jiàn)不良反應(yīng)增加，證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用安全有效。

綜上所述，應(yīng)用百合地黃湯加味聯(lián)合普魯卡因治療肺結(jié)核咯血療效較佳，可有效提高止血效果、減少短期咯血量、降低近期咯血復(fù)發(fā)率，對(duì)改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量水平、降低死亡率有較高價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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