喻 萍，陳 勇

(四川省簡陽市人民醫(yī)院，四川 簡陽 641400)

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

喻 萍，陳 勇

(四川省簡陽市人民醫(yī)院，四川 簡陽 641400)

目的 觀察并分析獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效和安全性。方法 選取100例RA患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各50例，對照組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上口服美洛昔康進(jìn)行治療，觀察組在對照組療法的基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯進(jìn)行治療。對2組治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、功能受限指數(shù)等臨床癥狀指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降速率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較；對2組臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果 經(jīng)治療，2組各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療后觀察組各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)；觀察組臨床有效率、顯效率均顯著高于對照組(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等輕度胃腸道反應(yīng)，未見因不耐受不良反應(yīng)而影響治療和出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)者，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA具有顯著的臨床療效，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善受累關(guān)節(jié)功能，降低患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，而且具有較高的安全性。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；獨(dú)活寄生湯；美洛昔康；中西醫(yī)結(jié)合療法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎癥為主要病變的自身免疫性疾病，其典型臨床癥狀為周圍性、對稱性的多關(guān)節(jié)炎，患者的病情和臨床表現(xiàn)具有一定的個(gè)體差異。全球RA發(fā)病率為0.5%～1%，我國人群RA發(fā)病率為0.32%～0.36%，目前我國的RA患者已近千萬，如果RA患者得不到恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療，可導(dǎo)致較高的致殘率，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命[1]。當(dāng)代中醫(yī)對RA的主要認(rèn)識(shí)有兩種，一種是認(rèn)為RA屬于“痹證”范疇，并主張從辨證論治角度對其病因、病機(jī)、辨證分型與治療措施進(jìn)行考慮，另外一種觀點(diǎn)是用一個(gè)新的中醫(yī)病名——“尪痹”來對應(yīng)RA，強(qiáng)調(diào)對RA的骨侵蝕致關(guān)節(jié)變形這一特征性損害的認(rèn)識(shí)和把握，從而完善了中醫(yī)“痹證”的理論體系[2]。獨(dú)活寄生湯是具有祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血功效的古代驗(yàn)方，主治痹證日久、肝腎兩虛、氣血不足所致的腰膝疼痛、痿軟、肢節(jié)屈伸不利、麻木不仁、畏寒喜溫、心悸氣短等癥，近年來經(jīng)常在RA等骨科疾病的治療中應(yīng)用[3]，本研究針對獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA的臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2013年12月我院收治的100例RA患者作為研究對象，納入患者均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)分型參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痹證進(jìn)行辨證分型，排除合并有心、肺、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者和其他結(jié)締組織病的患者。其中男42例，女58例；年齡36～63(47.2±4.8)歲；病程1.6～8.2(4.3±2.1)年。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對照組，每組各50例，2組年齡、性別構(gòu)成、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 2組均給予調(diào)節(jié)飲食、合理營養(yǎng)、適當(dāng)休息、功能鍛煉及常規(guī)對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用口服美洛昔康進(jìn)行治療，每日給藥劑量為7.5mg。觀察組在對照組療法的基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯加減，組方：羌活15g、獨(dú)活15g、桑寄生15g、杜仲15g、川斷15g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、丹參10g、紅花10g、牛膝10g、伸筋草15g、桂枝15g、白芍10g、茯苓10g、秦艽10g、防風(fēng)10g、威靈仙15g、忍冬藤15g、海桐皮15g、蒼術(shù)10g、甘草6g。對于有全身酸痛癥狀的患者加尋骨風(fēng)、青風(fēng)藤；對于有上肢痛癥狀的患者加桑枝；對于有下肢痛的患者加木瓜；有腫脹癥狀的患者加大腹皮、枳殼、澤瀉。中藥均以水煎服，每天1劑。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組治療前、后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、功能受限指數(shù)等臨床癥狀指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降速率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2組治療前、后癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：經(jīng)治療，患者的受累關(guān)節(jié)腫痛癥狀及相關(guān)體征完全消失，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)或顯著改善，CRP和ESR水平降至正常水平，RF檢測結(jié)果呈陰性。進(jìn)步：經(jīng)治療，患者的受累關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能有所改善，CRP和ESR水平明顯下降，RF檢測呈陰性。有效：經(jīng)治療，患者的受累關(guān)節(jié)腫痛出現(xiàn)了不同程度的減輕，CRP和ESR有所下降，RF檢測呈陽性。無效：癥狀體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果無好轉(zhuǎn)或呈加重的趨勢。以顯效+進(jìn)步+有效為臨床有效；對2組患療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察和比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的組間均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的組內(nèi)均數(shù)比較應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀指標(biāo)比較 2組治療前各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，經(jīng)治療，2組各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療后觀察組各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組治療前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，經(jīng)治療，2組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療后觀察組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表2。

2.3 2組療效比較 經(jīng)治療，2組臨床有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且觀察組顯效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較 觀察組和對照組分別有3例和2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，均為輕度不適，未見因不耐受副反應(yīng)而影響治療的患者，未見出現(xiàn)肝腎功能異常及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

RA是一種具有較高致殘率的自身免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性的多關(guān)節(jié)炎，RA可發(fā)生于任何年齡，其中以30～50歲的人群發(fā)病率最高，RA的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為RA是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由性激素、環(huán)境因素、社會(huì)、生理、心理等多種因素共同作用而引發(fā)，未經(jīng)治療的RA患者致殘率最高可達(dá)70%，臨床治療措施不當(dāng)也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，從而引起關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，給患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。不同年齡起病的RA患者的臨床表現(xiàn)存在著一定差異，在RA患者中，女性多于男性，隨著年齡增加，女性患者比例逐漸降低，男性患者比例逐漸升高，青年患者的ESR一般會(huì)低于老年患者，而血清白蛋白高于老年患者，老年患者合并骨關(guān)節(jié)炎、高血壓、骨質(zhì)疏松癥的比例則較高[5]。臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異導(dǎo)致針對RA患者的中醫(yī)辨證治療成為了近年來研究的熱點(diǎn)問題。

中醫(yī)認(rèn)為，RA的病因病機(jī)主要是以正虛為本、外感為標(biāo)、日久痰瘀阻絡(luò)、邪毒內(nèi)伏痹阻筋骨關(guān)節(jié)肌肉而成，稟賦、氣血、肝腎、脾胃虧虛是RA發(fā)病的內(nèi)因，而風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、毒等實(shí)邪外感是RA發(fā)病的外因[6]。在RA患者的中醫(yī)證候分布中，證型出現(xiàn)頻次最高的是濕熱阻絡(luò)型，其次是肝腎兩虛型、痰瘀互結(jié)型、風(fēng)寒濕痹型、寒濕阻絡(luò)型、風(fēng)濕熱痹型、氣血虧虛型及寒熱錯(cuò)雜型；在病例數(shù)方面，以濕熱阻絡(luò)型、風(fēng)濕熱痹型、風(fēng)寒濕痹型、寒濕阻絡(luò)型、寒熱錯(cuò)雜型、痰瘀互結(jié)型、肝腎兩虛型、久痹正虛型的病例較多[7]。有研究結(jié)果顯示，RA患者的中醫(yī)證型與其X射線征象具有密切的相關(guān)性，風(fēng)寒濕痹型患者的關(guān)節(jié)端呈梭形對稱性腫脹；風(fēng)熱濕痹型患者的關(guān)節(jié)腫脹明顯且伴有關(guān)節(jié)縫隙增加，軟骨或軟骨下有蟲蝕樣病理性缺損；痰瘀交阻型患者的關(guān)節(jié)骨面不平整且常有不規(guī)則小缺損，關(guān)節(jié)處骨與骨的間距可出現(xiàn)減??；氣血虧虛型患者的關(guān)節(jié)軟骨破壞顯著，關(guān)節(jié)骨與骨間隙逐漸減小；肝腎陰虛型患者的骨小梁破壞明顯，骨質(zhì)破壞程度高，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；肝腎陽虛型患者有不規(guī)則新骨生成或骨質(zhì)硬化，少部出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)骨性融合致畸形[8]。中醫(yī)學(xué)針對RA的治療方法主要分為內(nèi)治法、外治法、其他療法以及綜合治療等幾個(gè)類型，除內(nèi)服中藥的內(nèi)治法外，外治法主要有中藥熏蒸療法、蠟療法等，其他療法主要包括針灸、穴位注射、針刀閉合性手術(shù)、微創(chuàng)針刀鏡等，綜合治療則是綜合運(yùn)用以上多種療法進(jìn)行治療[9]。近年來，在RA的臨床治療中，中藥治療已成為西藥的有益補(bǔ)充，發(fā)揮了顯著的療效，根據(jù)一項(xiàng)針對近30年報(bào)道的中醫(yī)治療RA有良好臨床療效復(fù)方的研究結(jié)果，在臨床應(yīng)用中使用頻次較高的中藥主要為祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、解表藥，藥物主要?dú)w肝經(jīng)、脾經(jīng)和腎經(jīng)，藥味多為辛味、苦味、甘味，藥性以溫性、平性、寒性為主[10]，在中藥的選材方面，不僅有植物性藥物，而且也應(yīng)用全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、地龍等蟲類藥物以發(fā)揮搜風(fēng)剔邪、化瘀通絡(luò)、扶正祛邪的作用[11]。

獨(dú)活寄生湯出自唐代著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈的《備急千金要方》，具有邪正兼顧的特點(diǎn)，可達(dá)到祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的功效，近年來，該方被廣泛地應(yīng)用于骨傷科領(lǐng)域。眾多研究證實(shí)，獨(dú)活寄生湯在骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、RA等疾病的臨床治療中均具有良好的療效，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)以及改善循環(huán)系統(tǒng)等多重治療作用[12-13]。動(dòng)物試驗(yàn)研究證實(shí)，獨(dú)活寄生湯含藥血清能夠以濃度及時(shí)間的依賴方式促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞的生長，不同濃度的獨(dú)活寄生湯含藥血清均能促進(jìn)成骨細(xì)胞OPG蛋白的表達(dá)并且抑制成骨細(xì)胞RANKL蛋白的表達(dá)，從而影響成骨細(xì)胞的分化和增殖[14]，獨(dú)活寄生湯水提物還可使大鼠軟骨細(xì)胞活性顯著上升，使其CyclinD1、CDK4及CDK6mRNA的表達(dá)量增加，P21mRNA的表達(dá)量降低，從而影響軟骨細(xì)胞G1期調(diào)控因子的表達(dá)、促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖[15]。曹江山等[16]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用獨(dú)活寄生湯對RA進(jìn)行治療的臨床總有效率優(yōu)于應(yīng)用甲氨蝶呤等西醫(yī)治療，而且可顯著改善患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀評(píng)分、15m步行時(shí)間、ESR、CRP、RF、IgG、IgA、IgM等指標(biāo)，達(dá)到改善癥狀、體征及關(guān)節(jié)功能、提高患者機(jī)體免疫力的目的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，2組各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)均較治療前顯著下降(P<0.05)，且治療后觀察組的各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)，說明應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA可顯著緩解患者的臨床癥狀，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；2組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療后觀察組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)，說明應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA可有效降低患者的炎癥反應(yīng)水平，減輕自身免疫反應(yīng)；觀察組臨床有效率高于對照組(P<0.05)，而且觀察組顯效率顯著高于對照組(P<0.05)，說明應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA可獲得顯著的臨床療效；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等輕度胃腸道反應(yīng)，未見因不耐受不良反應(yīng)而影響治療和出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例，說明應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA的不良反應(yīng)較輕，具有較高的安全性。

綜上所述，應(yīng)用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合美洛昔康治療RA療效顯著，可有效緩解患者的臨床癥狀、改善受累關(guān)節(jié)功能、降低患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，而且具有較高的安全性。

[1] 許蕾,解思濤,譚磊,等. 中西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志,2014,34(5):1436-1439

[2] 李飛,付濱. 淺析當(dāng)代中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)[J]. 河南中醫(yī),2014,34(3):442-443

[3] 任曉新,白志芹. 獨(dú)活寄生湯臨床應(yīng)用舉隅[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(7):95

[4] 劉鵬霄,曹煒,王清林. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)用藥探索[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(3):340-342

[5] 杜紅蓮，陳鵬. 不同年齡起病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)分析[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3(4):5-8

[6] 侯雷,馬武開. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)的研究評(píng)述[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(3):63-66

[7] 侯雷,馬武開. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分類臨床文獻(xiàn)研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,34(3):279-283

[8] 齊榮,韓易言,鄭曲. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與X線征象相關(guān)性研究[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2014,28(3):65-67

[9] 朱躍蘭,劉小平,王華新. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)應(yīng)對策略[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2014,27(1):1-5

[10] 梁永林,柳春,任真. 中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥規(guī)律研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(12):3548-3551

[11] 陳雷鳴,包潔,謝志軍,等. 運(yùn)用蟲類藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(3):593-595

[12] 陳夢菲,姜宏. 獨(dú)活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(6):236-238

[13] 顧程瀧,朱艷偉,孫玉明. 獨(dú)活寄生湯在骨傷科的運(yùn)用[J]. 河南中醫(yī),2013,33(4):605-607

[14] 萬春飛,詹秀琴,孫玉明. 獨(dú)活寄生湯含藥血清對成骨細(xì)胞OPG/RANKL蛋白表達(dá)的影響[J]. 吉林中醫(yī)藥,2013,33(1):66-69

[15] 陳加守,李西海,李會(huì)婷.等. 獨(dú)活寄生湯水提物對軟骨細(xì)胞G1期調(diào)控因子mRNA表達(dá)的影響[J]. 中國中藥雜志,2013,38(22):3949-3952

[16] 曹江山,莊賀,侯王君,等. 獨(dú)活寄生湯治療活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎29例[J]. 西部中醫(yī)藥,2014,27(2):102-104

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.018

R

B

1008-8849(2015)23-2560-03

2014-09-01