趙軍蒼，任 敬，劉曉英，張 寧，楊華堂，劉曉紅，劉秀杰

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

頭部亞低溫治療顱內(nèi)出血所致腦水腫療效觀察

趙軍蒼，任 敬，劉曉英，張 寧，楊華堂，劉曉紅，劉秀杰

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的 探討頭部亞低溫治療顱內(nèi)出血所致腦水腫的臨床療效。方法 將80例顱內(nèi)出血患者隨機分為亞低溫組(40例)和對照組(40例)，對照組予以基本處理，亞低溫組在對照組治療基礎(chǔ)上加用降溫頭盔進行亞低溫治療。觀察2組治療前及治療后第7，14天顱內(nèi)血腫體積及血腫周圍水腫體積的變化，對患者進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)及格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，記錄2組病死率。結(jié)果 治療后第14天，亞低溫組顱內(nèi)血腫體積及血腫周圍水腫體積明顯小于對照組(P均<0.05)；亞低溫組的GCS在治療后第7，10，14天均高于對照組(P均<0.05)，6個月后GOS評分亦明顯高于對照組(P<0.05)；2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 頭部亞低溫治療可減輕顱內(nèi)出血所致的血腫及血腫周圍水腫，改善患者意識狀態(tài)及預(yù)后，是臨床治療顱內(nèi)出血的有效輔助方法。

頭部亞低溫；顱內(nèi)出血；腦水腫

自發(fā)性顱內(nèi)出血(intracranialhemorrhage，ICH)占腦血管意外的10%～30%，其病死率在腦血管病中占首位，比腦梗死高1～5倍[1]。據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)出血后30d患者的病死率高達(dá)52%，因此早期治療尤為重要[2]。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血發(fā)病后1周左右血腫周圍水腫會逐漸擴大，2周左右水腫的占位效應(yīng)達(dá)到高峰[3]。當(dāng)前臨床研究提示人工誘導(dǎo)亞低溫不僅能通過多種通路對腦神經(jīng)起到保護作用，還可以緩解急性腦損傷后的腦水腫，減輕其占位效應(yīng)，可作為臨床治療顱內(nèi)出血的輔助方法之一[4]。本研究應(yīng)用頭部亞低溫治療顱內(nèi)出血所致的腦水腫，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年2月—2013年2月在本院重癥監(jiān)護室內(nèi)接受治療的ICH患者80例，根據(jù)《腦血管病臨床檢查與診斷手冊》[5]中ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷明確；由于發(fā)生顱內(nèi)出血的患者在血腫體積≈30mL時病死率極高[6]，因此本研究選取患者幕上出血體積均>25mL；年齡18～75歲；癥狀出現(xiàn)至入院時間12h以內(nèi)；愿意接受本研究治療，依從性好。排除INR>1.4者，正在接受抗凝治療者，外傷引起的ICH者，顱內(nèi)腫瘤患者，血管結(jié)構(gòu)異常者，幕下出血者，癥狀出現(xiàn)至入院時間間隔超過12h者，全身衰竭狀態(tài)、體溫過低、并發(fā)低血壓或低血壓休克尚未糾正者，伴有嚴(yán)重心血管功能障礙和腎功能不全者。隨機分為亞低溫組和對照組，每組40例，2組性別、年齡、治療前血腫體積、血腫周圍水腫體積、格拉斯哥昏迷評分(GCS)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。2組患者家屬均簽署科研知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 2組患者均予以呼吸道保護，昏迷患者保證呼吸道通暢；盡可能減少患者的自主肌肉活動，同時靜脈使用冬眠肌松劑；對患者使用腦室內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，當(dāng)ICP增高時[>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)超過15min]，使用20%甘露醇125～250mL或10%鹽水100mL進行脫水降顱壓治療；對患者予以預(yù)防感染、脫水及胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等常規(guī)內(nèi)科治療；根據(jù)病情需要對患者進行手術(shù)清除血腫或腦室外引流。亞低溫組加用降溫頭盔(MedicoolMC2100，MAC8，MedicalSystem，東京，日本)誘導(dǎo)頭部亞低溫。該頭盔自帶溫度控制系統(tǒng)，同時綁定可感知鼓膜溫度的探針。亞低溫治療期間每隔4h測量1次患者的電解質(zhì)及血糖，必要時補液以矯正電解質(zhì)平衡異常，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖，通過血壓及中心靜脈壓判定體液代謝是否平衡，該期間不使用退熱劑。在維持亞低溫狀態(tài)24h后停止亞低溫治療，使患者大約每4h復(fù)溫1 ℃，在12h后體溫恢復(fù)至37 ℃。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前及治療后第7，14天通過頭部CT檢查評估2組患者顱內(nèi)血腫體積及血腫周圍水腫體積的變化，每次CT掃描大腦10～12個層面，每個層面7.2mm厚。使用SiemensLeonardoV半自動軟件進行血腫體積和血腫周圍水腫體積的測量。記錄2組患者在治療前及治療后第7，10，14天的GCS評分，治療6個月后的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，統(tǒng)計2組患者1年內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計數(shù)資料采用百分率的形式表示，以方差檢驗分析多個樣本均數(shù)的比較，以2檢驗或Fisher確切概率法分析多個樣本率的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組不同時間血腫體積比較 隨著治療時間的推進，亞低溫組的血腫體積持續(xù)縮小，而對照組在第7天時略有增大，而后逐漸降低。2組治療后第14天的血腫體積均較治療前及治療后第7天明顯縮小(P均<0.05)；治療前和治療后第7天時2組血腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后第14天亞低溫組的血腫體積較對照組明顯縮小(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間血腫體積比較

注：①與治療后第14天比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組不同時間血腫周圍水腫體積比較 治療前和治療后第7天時2組的水腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但在治療后第14天亞低溫組的水腫體積明顯小于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組水腫體積大于治療第7天(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間血腫周圍水腫體積比較

注：①與治療第7天比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組不同時間GCS評分比較 治療前2組的GCS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后第7，10，14天，2組GCS評分均高于治療前(P均<0.05)，且亞低溫組GCS評分均高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間GCS評分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組GOS評分與病死率比較 治療結(jié)束后6個月，亞低溫組GOS評分明顯高于對照組(P<0.05)；亞低溫組1年病死率有低于對照組的趨勢，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組GOS評分與病死率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

ICH是腦卒中亞型中最為嚴(yán)重者之一，每年有近200萬人發(fā)病，已在世界范圍內(nèi)造成致殘和致死[7]。ICH的發(fā)病機制雖然復(fù)雜，但與腦血腫和腦水腫關(guān)系密切，隨著血腫體積的增大，神經(jīng)組織可因其直接或間接的機械性壓迫而發(fā)生功能損傷，而腦血腫和腦水腫不斷擴大可產(chǎn)生占位效應(yīng)從而造成顱內(nèi)壓升高，迫使顱內(nèi)血管受壓，血流量相應(yīng)減少，引起繼發(fā)性腦缺血。以上機制可導(dǎo)致顱內(nèi)營養(yǎng)供給缺乏，而產(chǎn)生的毒素因無法及時清除而累積，最終造成神經(jīng)損傷，誘發(fā)炎癥，甚至使細(xì)胞凋亡。不僅如此，急性腦水腫還會在短時間內(nèi)使顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致病情急速惡化，最終死亡。該病屬于急癥，需要及時診斷和治療。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對ICH的治療包括血腫清除術(shù)、藥物保守治療等，但其最佳方案仍存在爭議，同樣在有效控制血腫周圍水腫方面也缺乏共識。上世紀(jì)90年代后期，醫(yī)學(xué)界逐漸開展亞低溫治療來改善顱內(nèi)出血癥狀，并取得了較為理想的臨床療效[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療可以通過多種保護機制來減輕癥狀，保護神經(jīng)，如低溫時腦耗氧量會減少，能量消耗也隨之減少；有毒產(chǎn)物在低溫時對腦細(xì)胞的損傷有所減低；多種酶的活性在低溫時發(fā)生改變，從而減少神經(jīng)細(xì)胞在腦缺血時受到的損傷；低溫時神經(jīng)細(xì)胞的凋亡效應(yīng)和炎癥反應(yīng)均減弱；低溫還可以保護血腦屏障，減少血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫引起的顱內(nèi)高壓的發(fā)生[9]。因此亞低溫治療可以減輕腦出血后的神經(jīng)損害，預(yù)防顱內(nèi)高壓，在臨床提高患者意識水平，改善預(yù)后，降低病死率。王惠民等[10]觀察頭部亞低溫(電子冰帽)治療急性腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與對照組相比病死率及神經(jīng)功能缺損評分均較低，而Barthel指數(shù)評分較高(P<0.05)。張鵬等[11]檢測腦出血患者頭部亞低溫組和對照組血清IL-1β、ICAM-1、TNF-α的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦出血患者早期血清IL-1β、ICAM-1、TNF-α含量明顯升高，頭部亞低溫治療可有效降低其含量(P<0.05)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后第14天，亞低溫組顱內(nèi)血腫體積、血腫周圍水腫體積均比對照組縮小明顯，且治療后第7，10，14天的GCS評分高于對照組，隨訪6個月后GOS評分亦較高，而病死率有所降低。提示頭部亞低溫治療可有效縮小顱內(nèi)血腫及血腫周圍水腫，減輕神經(jīng)損傷，改善患者意識狀態(tài)及預(yù)后，可作為臨床治療ICH的有效輔助方法。

[1] 蘆穎芝. 腦出血患者血清尿酸水平變化分析[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(4)：123-124

[2] 喬冠雄，肖安平，宋軍，等. 高血壓腦出血手術(shù)方式選擇[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6(3)：151-152

[3] Inaji M，Tomita H，Tone O，et al. Chronological changes of perihematomal edema of human intracerebral hematoma[J]. Acta Neurochir Suppl,2003，86：445-448

[4] Kollmar R，Schwab S. Hypothermia in focal ischemia：implications of experiments and experience[J]. Neurotrauma,2009，26：377-386

[5] 王擁軍. 腦血管病臨床檢查與診斷手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:34-55

[6] 趙繼宗. 微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：422-425

[7] 蔣雨平，張厚亮. 自發(fā)性顱內(nèi)出血診療指南的介紹和討論[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19(6)：626-630

[8] 龔道愷. 亞低溫療法治療急性腦出血的臨床效果分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(8)：1198-1199

[9] 翁維權(quán)，陳家愚. 內(nèi)科危重癥的搶救[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：445-528

[10] 王惠民，孫琦. 頭部亞低溫治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,19(1)：59-60

[11] 張鵬，陳潤青，甄明清，等. 頭部亞低溫對腦出血患者炎性損傷干預(yù)作用的研究[J]. 中國實用醫(yī)藥，2012,7(9)：20-22

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.021

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1008-8849(2015)25-2794-03

2014-08-30