李靖揚，加 亨，喬為民

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α及MMP-3的影響

李靖揚，加 亨，喬為民

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

[摘要]目的 觀察獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)液中白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3)的影響。方法 將80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予塞來昔布治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨活寄生湯治療。結(jié)果 治療3個療程后，治療組總有效率為98%，對照組為52%，2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后2組關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3含量均顯著下降(P均<0.05)，且治療組各指標含量下降程度均高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效好，其作用機制可能與降低膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量相關(guān)，值得進一步研究。

獨活寄生湯；塞來昔布；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；IL-1β；TNF-α；MMP-3

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee jiont osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，我國流行病學調(diào)查顯示，60歲以上人群中骨性關(guān)節(jié)炎患病率可達20%，而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率達78.5%[1]，常導致患者行動不便，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。本病臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛的反復發(fā)作、關(guān)節(jié)變形及不同程度的功能障礙為主要表現(xiàn)，以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變性、破壞及骨質(zhì)增生、軟骨細胞明顯減少、關(guān)節(jié)間隙狹窄、繼發(fā)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和滑膜急慢性改變?yōu)橹饕卣鳌＝甑难芯刻崾景准毎樗?1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等細胞因子在KOA的發(fā)病中起主要作用[2]。近年來，隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展和對中藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在解決疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、保護關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上具有明顯的優(yōu)勢，療效好且不良反應(yīng)少,故近年廣泛運用于骨科疾病的治療[3]。獨活寄生湯出自唐代著名醫(yī)藥學家孫思邈的《備急千金要方》，具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功，被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的治療[4]，并取得了較好效果。2012年8月—2014年8月筆者觀察了獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布治療KOA的療效及其對患者關(guān)節(jié)滑液中細胞因子的影響，探討其可能的作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007版[5]中的有關(guān)標準： ①膝關(guān)節(jié)疼痛1個月內(nèi)反復發(fā)作；②X射線攝片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液透明黏稠，WBC<2 000個/mL；④年齡>36歲；⑤晨僵30 min，活動時有骨擦音。符合上述①②或①③⑤或 ①④⑤者即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。X射線分級標準[6]： 0級，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級，可能有骨贅關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級，有明顯的骨贅形成關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯中等量骨贅；Ⅳ級，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄大量骨贅硬化存在。 中醫(yī)證候診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]屬肝腎不足、筋脈瘀滯證。主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛, 痛處固定，脛軟膝酸,腰腿不利,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)等活動不利，運作牽強；次癥：頭暈,耳鳴,耳聾,目眩，面色晦暗；舌脈象：舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.2 一般資料 選擇上述時期于我院骨科就診的符合上述診斷標準的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，X射線檢查骨性關(guān)節(jié)炎分級Ⅰ～Ⅲ級；近期未用其他方式治療或服用其他藥物；患者依從性良好，能堅持本治療方案；患者在治療期間能夠按照要求用藥；告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并簽知情同意書，志愿受試。排除不符合上述納入標準，或合并其他影響下肢功能的疾病如痛風性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等者，合并有心肺功能異常、凝血功能異常、肝腎功能障礙和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，妊娠期及哺乳期患者，精神病患者，或?qū)嶒炈幬镞^敏者，膝關(guān)節(jié)原發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或試驗30 d內(nèi)伴有食管或活動性胃腸道疾病者，未按規(guī)定治療或不能按期復診或同時采用其他類似藥物或治療者，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。采用隨機數(shù)字表法分為2組：治療組40例，男18例，女22例；年齡36～70 歲，平均58歲；病程1～8年，平均4年。對照組40例，男21例，女19例；年齡37～70歲，平均59歲；病程1～8年，平均3.5年。2組性別、年齡、病程、病情比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用西樂葆膠囊(塞來昔布，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20120062，規(guī)格200 mg/粒)口服治療，每次1粒，每天1次飯后溫開水送服，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程，每療程間隔3 d。同時指導患者進行股四頭肌等長等張訓練，每天60～120次，循序漸進，以增加股四頭肌肌力，同時選擇應(yīng)用沙袋壓腿法、床邊壓腿法、弓箭式膝關(guān)節(jié)鍛煉法以增加患膝關(guān)節(jié)屈曲度。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予獨活寄生湯口服，組方：獨活15 g、桑寄生20 g、杜仲15 g、懷牛膝15 g、細辛6 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防風10 g、川芎10 g、黨參20 g、當歸15 g、白芍15 g、熟地15 g、甘草6 g。辨證加減：痛甚者加沒藥10 g、乳香10 g,關(guān)節(jié)腫脹者加澤蘭15 g、益母草20 g,血瘀者加丹參20 g、茜草15 g,寒盛者加制川烏10 g、巴戟天15 g,病久關(guān)節(jié)變形者加威靈仙15 g、伸筋草30 g,遇熱加重者加白花蛇舌草15 g、虎杖15 g,腎陽虛者加制附子10 g、巴戟天15 g,痰濕盛者加蒼術(shù)15 g、薏苡仁15 g。每天1劑，水煎2次，共取藥汁300 mL，分早晚2次溫服。將上述藥物剩余藥渣裝入布袋內(nèi)，藥包面料選用全棉布，做成長20 cm、寬18 cm的袋子放入盆中，再加水約1 500 mL，加熱煮沸15 min后，加入陳醋30 mL趁熱熏洗膝關(guān)節(jié)，邊洗邊在患膝按摩，待溫度適宜時再將藥袋放置于膝關(guān)節(jié)進行熱熨，每天熏洗2次，每次15～30 min，治療組內(nèi)服外用10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程，每療程間隔3 d。

1.4 觀察指標 ①治療前后分別從患肢膝眼處抽取關(guān)節(jié)液1.5 mL，注入硅化試管中，經(jīng)4 000 r/min離心10 min后取上清液，置-20 ℃冰箱中低溫冰凍保存，采用ELISA法檢測關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3(試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司，試劑盒批號分別為：BA0131、BA0990和BA1272，規(guī)格：48T)含量，操作嚴格按試劑盒說明書進行。②治療前后參照國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表評分[8]對患者癥狀進行評定。該評分由關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能活動3個方面組成，其中共24項提問，每一問題0～4分。患者WOMAC評分越高，說明癥狀越嚴重。按照尼莫地平法計算WOMAC評分減分率，WOMAC評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前積分×100%。

1.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]擬定。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，WOMAC評分減少≥ 95%，X射線檢查顯示正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動不受限，70%≤WOMAC評分減少<95%，X射線檢查顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤WOMAC評分減少<70%，X射線檢查顯示有好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動無明顯改善，WOMAC評分減少<30%，X射線檢查無改變?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)， 見表1。

2.2 2組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3比較 治療后2組關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3含量均顯著下降(P均<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著 (P均<0.05),見表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α和MMP-3比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

KOA隸屬中醫(yī)學“骨痹”“痹證”范疇，病位在膝之筋骨?！端貑枴つI氣通天論》云“腎氣乃傷,高骨乃壞”,《類證治裁痹證》曰“痹久必有瘀血”,《醫(yī)林改錯》云“由瘀至痹”,說明腎虛和血瘀與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切。肝腎虧虛是KOA的發(fā)病基礎(chǔ),風、寒、濕是發(fā)病常見的誘因,腎虛血瘀貫穿KOA的整個病理過程。因此中醫(yī)認為KOA為本虛標實之證,肝腎虧虛為本,血瘀為標,臨床上辨證以腎虛血瘀型最為常見，治療上以補肝腎、強筋骨、止痹痛為主。本研究采用的基礎(chǔ)方獨活寄生湯具有益氣活血、養(yǎng)血柔肝、補脾益腎之功效。方中獨活祛風除濕、散寒通痹，為君藥；防風、秦艽祛風勝濕，細辛散寒止痛，肉桂溫里通脈，共為臣藥；桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎、強筋骨，當歸、白芍、熟地、川芎養(yǎng)血活血，黨參、茯苓、甘草補氣健脾、扶助正氣，共為佐藥。諸藥合用祛風散寒除濕、補肝腎、益氣血，標本兼治痹證自止。益腎活血柔肝法可以保護軟骨,延緩軟骨退變；健脾法可以抑制炎癥,消除腫痛,促進軟骨細胞的合成代謝?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，該方具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、改變滑膜組織病理形態(tài)等作用，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為是一種退行性、損傷軟骨的慢性過程，起病從關(guān)節(jié)軟骨開始,影響軟骨下骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉, 使膝關(guān)節(jié)軟骨水腫、軟化、糜爛、脫失、骨端暴露、軟骨下骨硬化,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，最終導致膝關(guān)節(jié)畸形和相關(guān)功能的喪失，目前發(fā)病機制尚不清楚。目前認為IL-1β、TNF-α及MMP-3是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生中的關(guān)鍵炎性因子，參與骨性關(guān)節(jié)炎的病變進程，是調(diào)節(jié)炎癥的始動因素[2]。TNF-α是一種由激活的巨噬細胞產(chǎn)生的抑制成骨細胞和刺激破骨細胞的細胞因子，是研究較多的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)致炎癥因子，具有較強促炎癥作用，能夠調(diào)節(jié)炎癥與免疫反應(yīng)，誘發(fā)骨母細胞產(chǎn)生一種破骨細胞活化因子，選擇性地抑制軟骨膠原產(chǎn)生和蛋白聚糖合成，促進破骨細胞的骨吸收和軟骨細胞合成，在骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中升高，與病變程度密切相關(guān)[9]。MMP-3是MMPs家族的重要成員，有研究發(fā)現(xiàn)，在骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中含量均顯著高于正常對照組，且TNF-α可促進軟骨細胞表達MMP-3，使MMP的活性增強，加重軟骨損傷，并與關(guān)節(jié)病變嚴重程度相關(guān)[10]。研究表明IL-1β與軟骨損傷聯(lián)系密切，可通過與軟骨細胞膜上分布的IL-1受體結(jié)合，干擾軟骨細胞的正常代謝活動；刺激軟骨細胞和滑膜產(chǎn)生軟骨MMPs等，影響軟骨細胞合成基質(zhì)[9]，在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯能通過降低KOA患者關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量，從而抑制炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且隨著病情的改善， 患者關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量也明顯降低。表明獨活寄生湯聯(lián)合西藥治療KOA療效優(yōu)于單用西藥，能有效改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及功能活動，并且獨活寄生湯可能通過降低膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的含量，抑制炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，從而達到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用，值得臨床上進一步研究使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.015

R593.21

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1008-8849(2015)25-2780-03

2015-01-20