王永宏，崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對老年骨折患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響

王永宏，崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的 觀察喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響。方法 選擇85例擬行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者，將其隨機(jī)分為4組，A組(n=21)采用氣管插管全麻，B組(n=21)采用氣管插管全麻復(fù)合肌間溝神經(jīng)阻滯，C組(n=22)采用喉罩全麻，D組(n=21)采用喉罩全麻復(fù)合肌間溝神經(jīng)阻滯；比較麻醉前(t0)、氣管插管/置入喉罩即刻(t1)、剝離骨膜時(t2)、術(shù)畢(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)4組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；比較4組清醒時間、拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間及術(shù)中知曉情況；觀察術(shù)前以及術(shù)后15，45，120min時4組患者簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評分。結(jié)果A組和B組在t1和t4時HR、MAP均顯著高于t0時(P均<0.05)；A組和C組t3時HR、MAP顯著高于t0時(P<0.05)；D組拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間均顯著低于其他3組(P均<0.05)；D組的15，45minMMSE評分均顯著優(yōu)其他3組(P均<0.05)，但120min4組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對行肢體手術(shù)老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性影響更小，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響更輕微。

全身麻醉；喉罩；神經(jīng)阻滯；麻醉效果；認(rèn)知障礙；老年患者

老年群體一般均伴有高血壓、糖尿病、肺功能低下、心血管疾病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)和麻醉的耐受能力均較低[1]。為提高老年患者在術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保證良好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸桨革@得異常重要[2]。在老年患者的肢體手術(shù)中，神經(jīng)阻滯麻醉對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響最小，但是阻滯不完善的情況難以避免，復(fù)合喉罩和全身麻醉能夠有效避免此類手術(shù)中神經(jīng)組織麻醉的不足[3]。目前關(guān)于喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響的相關(guān)報道較少，為深化對該類復(fù)合麻醉的認(rèn)識，本研究選擇85例擬行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者作為研究對象，觀察了不同麻醉方案對老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月—2014年5月收治的擬行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年患者85例,隨機(jī)分為4組：A組(n=21)采用氣管插管全麻，B組(n=21)采用氣管插管全麻復(fù)合肌間溝神經(jīng)阻滯，C組(n=22)采用喉罩全麻，D組(n=21)采用喉罩全麻復(fù)合肌間溝神經(jīng)阻滯。A組男13例，女8例；年齡62～88(71.5±12.9)歲；體質(zhì)量54～98(68.9±12.4)kg；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級14例，Ⅲ級7例；合并高血壓17例，糖尿病8例，慢性支氣管炎11例，肺氣腫8例，心律失常7例，冠心病4例。B組男12例，女9例；年齡60～89(72.4±12.1)歲；體質(zhì)量55～96(68.2±12.1)kg；ASAⅡ級13例，Ⅲ級8例；合并高血壓16例，糖尿病9例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫89例，心律失常6例，冠心病5例。C組男14例，女8例；年齡63～89(72.2±12.8)歲；體質(zhì)量53～99(69.1±12.2)kg；ASAⅡ級15例，Ⅲ級7例；合并高血壓18例，糖尿病9例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫8例，心律失常8例，冠心病3例。D組男12例，女9例；年齡63～87(71.8±12.5)歲；體質(zhì)量55～99(68.8±12.3)kg；ASAⅡ級13例，Ⅲ級8例；合并高血壓16例，糖尿病7例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫9例，心律失常8例，冠心病4例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 4組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均于術(shù)前30min給予0.06mg/kg咪唑安定和0.5mg阿托品肌肉注射。B組和D組由于采用復(fù)合麻醉，需要先行肌間溝神經(jīng)阻滯。穿刺點(diǎn)位于第6頸椎橫突平面與肌間溝交叉點(diǎn)，鎖骨上1.5～2.0cm進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn)之后，常規(guī)消毒、鋪巾，皮膚局麻，以神經(jīng)刺激器的穿刺針刺入標(biāo)定點(diǎn)皮膚，進(jìn)針角度為15°，刺激脈沖頻率為2Hz，脈沖時間為0.1ms。初始的刺激電流強(qiáng)度為1mA，觀察是否出現(xiàn)肌肉收縮(屈肘說明肌皮神經(jīng)受刺激，屈腕肌間溝神經(jīng)阻滯說明正中神經(jīng)受刺激，伸腕說明橈神經(jīng)受刺激，臂肌間溝神經(jīng)阻滯外展說明腋神經(jīng)受刺激，向尺側(cè)屈腕伴小指收縮肌間溝神經(jīng)阻滯說明尺神經(jīng)受刺激)。逐漸減少刺激電流并調(diào)節(jié)進(jìn)針的方向和深度，直至電流減至0.1～0.3mA，仍有肌肉顫搐，則說明定位準(zhǔn)確，回抽無血，可注入20mL0.3%羅哌卡因。而后持續(xù)觀察30min，確定阻滯平面之后給予依托咪酯0.1～0.3mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+芬太尼2～4μg/kg麻醉誘導(dǎo)，而后插入氣管導(dǎo)管或喉罩。以間斷靜注維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚及吸入異氟醚維持全麻。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察4組麻醉前(t0)、氣管插管/置入喉罩即刻(t1)、剝離骨膜時(t2)、術(shù)畢(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)的HR、MAP；記錄4組清醒時間、拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間及術(shù)中知曉情況；觀察4組患者術(shù)前以及醒后15,45,120min時簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)[4]評分。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果A組和B組在t1和t4時HR、MAP均顯著高于t0時刻(P均<0.05)；A組和C組t3時HR、MAP均顯著高于t0時(P均<0.05)；D組不同時刻HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。D組的拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間顯著低于其他3組(P均<0.05)。見表2。

表1 4組不同時點(diǎn)HR及MAP比較

注：①與t0比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.2 認(rèn)知障礙D組蘇醒后15，45minMMSE評分均顯著優(yōu)其3組(P均<0.05)，但120minMMSE評分4組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)提高了外周神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和阻滯效果，而且具有麻醉效果確切、禁忌證相對較少、血流動力學(xué)穩(wěn)定性好以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在著阻滯不全的局限性[5]。喉罩全麻符合神經(jīng)阻滯能夠有效避免單純神經(jīng)阻滯不全的問題，而且喉罩對喉頭和氣管的機(jī)械性刺激更輕微，效果顯著優(yōu)于氣管插管術(shù)，麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定性更佳[6]。在本研究中，D組采用喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，在不同時刻的HR和MAP均未出現(xiàn)大幅度波動，維持了良好了的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，效果要顯著優(yōu)于氣管插管全麻、氣管插管全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯和喉罩全麻。

表2 4組拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間比較

注：①與D組比較，P<0.05。

表3 4組術(shù)前及蘇醒后15，45，120min MMSE評分比較

除了具有較好的麻醉效果之外，喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯在術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)方面也有一定的優(yōu)勢。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指在手術(shù)之后患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為輕度意識紊亂、遺忘、幻想、不安、恐懼以及社交能力、人格、認(rèn)知能力變化等[7-8]。有研究指出，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制是手術(shù)及其相關(guān)因素導(dǎo)致的大腦功能暫時性功能障礙[9]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙不利于改善患者預(yù)后，不僅會延遲患者的康復(fù)進(jìn)程，還能夠增加并發(fā)癥乃至病死率。導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的因素較多，一般包括手術(shù)、麻醉、年齡、遺傳、智力以及教育程度等[10]。老年人是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的多發(fā)易發(fā)群體，有報道稱，≥65歲患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率是年輕患者的10倍左右，而≥75歲患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率又是≥65歲患者的3倍左右[11]。這與老年人各個器官相關(guān)生理功能降低其中尤其是以腦的代償功能減低、藥效學(xué)和藥代學(xué)的變化以及經(jīng)常合并一種或多種慢性疾病有關(guān)[12-14]。故研究不同麻醉方案對老年人的術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響具有重要意義。

麻醉是導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要因素。全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對腦血流、氧輸送和腦代謝的影響是不相同的，因此，全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對老年人術(shù)后精神障礙影響也有所不同[15]。在本研究中，D組采用喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，除了具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性之外，其術(shù)后15min、45minMMSE評分顯著優(yōu)于氣管插管全麻、氣管插管全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯以及喉罩全麻，這表明喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響顯著輕于其他三種麻醉方案。4組患者醒后120min的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著藥物有效成分的降解，患者的認(rèn)知功能逐漸得到恢復(fù)。總之，喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對行肢體手術(shù)老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性影響更小，對患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響更輕微。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.035

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2014-07-20