李 冠，夏 振

(1.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

右美托咪定對(duì)行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者痛覺過敏的影響

李 冠1，夏 振2

(1.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

目的 探討右美托咪定對(duì)行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者痛覺過敏的影響。方法 將擇期行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者72例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組36例。麻醉前30min，觀察組持續(xù)靜脈滴注右美托咪定0.5μg/kg，對(duì)照組持續(xù)靜脈滴注等量的生理鹽水。2組均輸注瑞芬太尼及異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持，手術(shù)后所有患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)觀察2h。記錄并比較2組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、恢復(fù)室內(nèi)靜脈注射嗎啡用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組麻醉停藥后第1次出現(xiàn)VAS疼痛評(píng)分≥4分的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，注射鎮(zhèn)痛劑后VAS評(píng)分降至4分以下所需時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)室內(nèi)靜脈注射嗎啡用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者靜注右美托咪定能有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，并且能夠減輕麻醉藥所致的痛覺過敏，值得臨床上推廣應(yīng)用。

右美托咪定；瑞芬太尼；痛覺過敏

瑞芬太尼是一種較為常用的麻醉劑，該藥物由于起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于全憑靜脈或聯(lián)合吸入的全身麻醉中，但是手術(shù)后容易發(fā)生痛覺過敏及痛覺恢復(fù)較快等不良反應(yīng)，在一定程度上影響了全身麻醉患者的蘇醒質(zhì)量[2]。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，它不僅具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的功效，同時(shí)還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[3]。近年來(lái)，作為麻醉維持的輔助藥物，右美托咪定已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。本研究探討了右美托咪定對(duì)行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者痛覺過敏的影響，旨在為以后臨床應(yīng)用提供一定的理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2013年1月—2014年1月?lián)衿谛腥砺樽硐陆?jīng)腹全子宮切除術(shù)患者72例，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除具有慢性疼痛病史者，合并有嚴(yán)重肝腎功能異常及心血管疾病者，具有精神障礙病史者，有α2受體激動(dòng)劑過敏史者，近1個(gè)月內(nèi)有全身麻醉史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組36例，男20例，女16例；年齡18～56(46.3±6.8)歲；體質(zhì)量52～70(56.1±8.2)kg；ASA Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組36例，男21例，女15例；年齡18～54(45.7±6.4)歲；體質(zhì)量52～69(55.7±7.9)kg；ASA Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)14例。2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可，所有患者對(duì)本研究的目的及過程知情同意，且均已簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度等。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前30min，參照文獻(xiàn)[4]，觀察組持續(xù)靜脈滴注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11031034)0.5μg/kg(用生理鹽水將其稀釋到10mL)，對(duì)照組持續(xù)靜脈滴注10mL生理鹽水。2組靜脈滴注速度為1mL/min。30min后2組均采用靜脈泵輸注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)及異丙酚3mg/(kg·min)進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，在患者意識(shí)消失后，對(duì)其進(jìn)行順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg靜脈注射，經(jīng)氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，氧氣吸入∶空氣=1∶1，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼氣末CO2分壓[pET(CO)2]維持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在手術(shù)過程中，維持瑞芬太尼的濃度不變，調(diào)節(jié)異丙酚的濃度，使血壓波動(dòng)范圍維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。如果收縮壓升高>20%，那么遞增異丙酚0.5μg/mL，如果5min內(nèi)仍未回到目標(biāo)范圍，則再遞增0.5μg/mL。如果患者發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩(心率<45次/min)，采用0.5mg阿托品進(jìn)行靜脈注射，如果出現(xiàn)持續(xù)性低血壓(MAP<60mmHg)則給予麻黃堿靜脈注射。手術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況追加順式阿曲庫(kù)銨5～10mg/次。在縫皮結(jié)束后停止瑞芬太尼與異丙酚的輸注，患者能夠抬頭5s、自主呼吸頻率>12次/min時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室觀察2h。由另一位麻醉醫(yī)師每隔15min對(duì)患者進(jìn)行1次疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS法)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中無(wú)痛為0cm，劇痛為10cm。第1小時(shí)內(nèi)每15min進(jìn)行1次評(píng)分，第2小時(shí)內(nèi)30min進(jìn)行1次評(píng)分；若患者VAS評(píng)分≥4分或要求鎮(zhèn)痛，則靜脈注射1mg嗎啡，數(shù)分鐘后可重復(fù)注射，直至VAS評(píng)分<4分。記錄患者麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)情況(惡心嘔吐、煩躁、喉痙攣、頭暈等)、從麻醉停藥到第1次出現(xiàn)VAS評(píng)分≥4分的時(shí)間、靜脈注射鎮(zhèn)痛劑后VAS評(píng)分降至4分以下所需要的時(shí)間、術(shù)后靜脈注射嗎啡總用量。

2 結(jié) 果

2.12組麻醉恢復(fù)室疼痛相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組麻醉停藥后第1次出現(xiàn)VAS評(píng)分≥4分的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，靜脈注射嗎啡后VAS評(píng)分降至4分以下所需時(shí)間明顯縮短，且使用的嗎啡總用量明顯減少，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉恢復(fù)室中疼痛相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組圍手術(shù)期不良反應(yīng)情況比較 手術(shù)期間，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討 論

臨床工作中，行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)目前已越來(lái)越普遍。阿片類藥物作為臨床上最為常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥，是引發(fā)術(shù)后痛覺過敏的重要原因，該類藥物使機(jī)體內(nèi)的促傷害機(jī)制得到激活，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)傷害性刺激敏感性提高和反應(yīng)閾值降低，稱之為藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏[5]。瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片受體激動(dòng)劑，常與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用，由于瑞芬太尼在體內(nèi)是由非特異性酯酶代謝，其消除半衰期為3～5min，并且無(wú)蓄積作用，因此患者蘇醒時(shí)間較短。然而，瑞芬太尼具有自身的缺點(diǎn)，其代謝物為瑞芬太尼酸，該物質(zhì)并無(wú)生物活性，在停止使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用即會(huì)迅速消失，誘發(fā)痛覺過敏與急性阿片耐受，導(dǎo)致多數(shù)患者在蘇醒后很快出現(xiàn)劇烈疼痛，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量會(huì)隨之增加[6]。瑞芬太尼引發(fā)痛覺過敏的作用高于其他阿片類物質(zhì)，其可能機(jī)制為：瑞芬太尼使μ阿片受體直接得以激活，該藥物的效應(yīng)敏感半衰期僅為數(shù)分鐘，終末半衰期為10～20min，停藥后鎮(zhèn)痛效果快速消退，較易產(chǎn)生急性耐受效應(yīng)。瑞芬太尼停藥后使μ受體神經(jīng)源性激活NMDA受體，通過NO合成酶合成大量的NO，引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)敏感化。隨著手術(shù)時(shí)間的增加，瑞芬太尼的輸入量也隨之增加，則術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛和痛覺敏感的可能性增加，進(jìn)而術(shù)后鎮(zhèn)痛處理需求提高[7]。因此，抑制行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者痛覺過敏已成為麻醉醫(yī)生非常關(guān)注的問題之一。

右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮的效果，目前已用于術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等多個(gè)領(lǐng)域[8]。臨床上，右美托咪定鎮(zhèn)痛的可能機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：①通過作用于外周神經(jīng)突觸前α2腎上腺能受體，進(jìn)而促使去甲腎上腺素釋放，從而調(diào)節(jié)外周疼痛信號(hào)的傳遞。②該物質(zhì)通過作用于脊髓后角突觸前膜與中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺能受體，致使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)，或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路，起到鎮(zhèn)痛效果。③下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源主要是藍(lán)斑，該物質(zhì)主要調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)其釋放具有非常重要的作用。右美托咪定通過作用于藍(lán)斑部位α2腎上腺能受體，能夠有效抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放及其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放，進(jìn)而對(duì)脊髓后角傷害性刺激的傳遞起到抑制作用[9]。④右美托咪定濃度能夠?qū)MDA受體介導(dǎo)的低強(qiáng)度的突觸后電位及高強(qiáng)度的突觸后電位起到依賴性的抑制作用，進(jìn)而使得A和C初級(jí)傳入纖維介導(dǎo)的突觸傳遞受到抑制，起到抗傷害性刺激的功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后給予靜脈注射鎮(zhèn)痛劑后VAS評(píng)分降至4分以下所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，嗎啡用量明顯少于對(duì)照組。提示右美托咪定可能通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑，引發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，起到催眠、鎮(zhèn)靜的作用。

綜上所述，右美托咪定對(duì)行全身麻醉下經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者痛覺過敏具有一定的預(yù)防作用，能有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，并且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Effect of dexmedetomidine on hyperalgesiaof the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia

LI Guan1, XIA Zhen2

(1.The Central Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441021, Hubei, China; 2.The Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250031, Shandong, China)

Objective It is to explore the effect of dexmedetomidine on hyperalgesia of the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia.Methods 72patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, each group had 36cases.30min before anesthesia, the observation group was given dexmedetomidine 0.5μg/kg by continuous intravenous drip, while the control group was given the same volume of normal saline by continuous intravenous drip.Both the groups was given fentanyl and propofol for anesthesia induction and maintenance, all of the patients were observed for 2h after the operation in the PACU.Postoperative VAS pain scores, the dosage of intravenous injection of morphine in PACU and occurrences of adverse reactions of both groups were recorded and compared.Results Compared with the control group, after discontinuation of anesthesia the first time with VAS pain scores of 4points or more was extended obviously, the time with VAS scores decreasing to the line under 4points after injection of analgesics was significantly shortened, the consumption of morphine by intravenous drip in PACU decreased obviously in the observation group(Pall<0.05), there was no significant difference in the occurrence rate of side effect between the two groups (P>0.05).Conclusion For the patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia, dexmedetomidine by continuous intravenous drip can effectively relieve postoperative pain, reduce the postoperative consumption of analgesics, and can reduce hyperalgesia caused by anaesthetic, it is worthy of wide application in clinic.

dexmedetomidine; fentanyl; hyperalgesia

李冠，男，主管藥師，主要研究方向?yàn)樗幚韺W(xué)。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.010

R971.2

A

1008-8849(2015)17-1855-03

2014-11-03