王 麗

浙江省湖州市計劃生育宣傳技術指導站(313000)

·臨床研究·

藥物聯(lián)合負壓吸宮術終止瘢痕子宮早期妊娠的效果觀察

王 麗

浙江省湖州市計劃生育宣傳技術指導站(313000)

目的：探討藥物流產聯(lián)合負壓吸宮術終止瘢痕子宮早期妊娠的臨床效果。方法：選取2013年1月～2014年6月本院診治的瘢痕子宮早期妊娠(孕≤10周)婦女218例，隨機分為觀察組(115例)及對照組(103例)。對照組常規(guī)行負壓吸宮流產手術，觀察組術前服用米非司酮(50 mg/次，12 h 1次，共3次)連續(xù)2天，第3天服用米索前列醇600μg，負壓吸宮術操作同對照組。記錄并觀察兩組術中疼痛程度、宮頸軟化程度、手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、血β-hCG降至正常時間、人工流產綜合反應等情況。結果：與對照組比較，觀察組疼痛情況不明顯，有效率為95.65%，其中82.61%可直接7 號宮頸擴張器，且手術時間、術中出血量及陰道流血時間均較少，手術過程中未出現(xiàn)人工流產綜合反應發(fā)生；對照組6例出現(xiàn)人工流產綜合反應。結論：藥物聯(lián)合負壓吸宮術是瘢痕子宮早期終止妊娠的有效手術方式，值得臨床探索應用。

藥物流產 ；瘢痕子宮 ；早孕；吸宮術

剖宮產是婦產科處理高危妊娠和異常分娩以挽救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數據顯示，中國已經成為全世界剖宮產率最高的國家[1]。臨床上對剖宮產后的瘢痕子宮早期妊娠者行人工流產術危險性較高，易發(fā)生子宮穿孔、術中出血及流產不全等并發(fā)癥[2-3]。而米非司酮配伍前列腺素等藥物流產方式因具有損傷小、疼痛輕等優(yōu)點而較易被婦女接受，但同時其藥理作用導致陰道出血時間過長、過多等不良反應也增加了宮內感染的幾率[4-5]。因此，如何采取安全有效的方式終止瘢痕子宮意外妊娠已成為了婦產科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)[6]。本研究通過對瘢痕子宮早孕者人工流產的臨床資料進行回顧性分析，探討藥物流產聯(lián)合吸宮術終止瘢痕子宮早孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月本院診治的瘢痕子宮早孕要求人工流產婦女218例，隨機分為觀察組及對照組。其中觀察組115例，年齡27.83±6.39(20～41)歲，孕周8. 14±1.27(6～10)周，孕3.08±0.51(2～6)次，產1.59±0.42(1～3)次，距前次剖宮產手術時間2.73±0.79(0.42～6)年；對照組103例，年齡28.43±6.19(21～43)歲，孕8.01±1.18(6～10)周，孕3.17±0.58(2～7)次，產1.46±0.43(1～3)次，距前次剖宮產手術時間2.61±0.82(0.50～7)年。本次研究均告知受術者并簽署知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①孕周≤10周；②B 超提示宮內妊娠，心血管搏動正常；③無合并心、腦、肺等器質性疾病且精神狀態(tài)良好；④無終止妊娠的絕對禁忌證。排除標準：①孕周>10周；②子宮原瘢痕切口處妊娠；③帶器妊娠或妊娠前3 個月內曾使用甾體激素。

1.3 方法

觀察組口服米非司酮50 mg，每12 h服用1次，共3次；第3 天早晨空腹頓服米索前列醇600μg，密切觀察2h，在出現(xiàn)陰道流血并漸增多或空腹用米索前列醇2 h未見胚囊排出時，使用1次性宮腔組織吸引管包(上海宇度醫(yī)療器械有限責任公司)行人工流產術；對照組直接行人工流產術。手術中注意沿子宮后壁操作以減少器械在子宮前壁瘢痕處的反復搔刮及吸引。

1.4 觀察指標

觀察并記錄婦女情況：①術中疼痛程度； ②宮頸軟化程度；③從擴宮操作開始至停止吸引手術時間； ④術中出血量以容量法計算吸引瓶中除去全部組織外的血量；⑤術后陰道流血時間及術后血β-hCG降至正常時間；⑥人工流產綜合反應發(fā)生率。疼痛效果判定標準： 無效，婦女下腹疼痛明顯、痛苦呻吟，不能配合完成手術；有效，有輕微的疼痛感，但可以耐受；顯效，術中無痛苦呻吟表現(xiàn)，安靜合作。有效率=顯效+有效。宮頸軟化判定標準：無效，宮口擴張阻力明顯，逐號擴張艱難；有效，宮口逐號擴張較輕松；顯效，宮口松弛，7號宮頸擴張器可順利插入。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 術中疼痛情況比較

觀察組有效率為95.65%，與對照組(56.31%)比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=47.579，P=0.000)，結果見表1。

表1 兩組術中疼痛情況比較[例( %)]

2.2 宮口軟化情況比較

觀察組中有82.61%可直接插入 7 號宮頸擴張器，而對照組中為8.74%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=118.85,P=0.000)，結果見表2。

2.3 手術方式對妊娠結局的影響

與對照組比較，觀察組的手術時間、術中出血量及陰道流血時間均較少，差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.809、6.903、17.535，P<0.01)，而血β-hCG恢復正常時間無統(tǒng)計學差異 (t=1.520，P>0.05)。結果見表3。

表2 兩組宮口軟化情況比較[例(%)]

表3 兩組手術及其恢復情況比較

2.4 人工流產綜合反應發(fā)生情況

觀察組手術過程中未出現(xiàn)人工流產綜合反應，而對照組有6例術中出現(xiàn)人工流產綜合反應，均立即停止操作，肌內注射阿托品 0.5 mg后癥狀得到明顯緩解。兩組人工流產綜合反應發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意(χ2=6.271，P=0.012)。觀察組出現(xiàn)4例嘔吐，7例惡心；對照組3例嘔吐，5例惡心。服藥前婦女即有不同程度惡心、嘔吐等早孕反應，兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=0.221，P=0.638)。

3 討論

近年來隨著初產婦選擇剖宮產比例的增加，瘢痕子宮合并早期妊娠的發(fā)生率也隨之升高。由于剖宮產術后瘢痕子宮的形成及周圍組織與宮腔發(fā)生粘連等因素，易導致子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生改變，從而增加了單一使用藥物或負壓吸宮人工流產的風險與難度。而對于剖宮產術后恢復時間較短者，其子宮切口瘢痕尚未完成肌化，手術操作風險較高[7]。人工流產術在超聲可視條件下進行，完全流產率高，但同時易發(fā)生術中疼痛、子宮穿孔、術后出血及PAAS等并發(fā)癥[8]。劉惠蓮等[9]研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠距離前次剖宮產手術時間越短，行人工流產術時的陰道流血量越多，子宮穿孔的風險也越高。而使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進行藥物流產能一定程度夠減輕受術者的疼痛、手術創(chuàng)傷等情況，但也增加了瘢痕子宮者不全流產、術中出血量大等發(fā)生率。因此，對瘢痕子宮意外妊娠行人工流產診療時應充分進行健康狀況評估，以避免不良事件的發(fā)生。本次研究則主要針對藥物聯(lián)合吸宮術在瘢痕子宮早孕者的臨床療效進行了探討。

米非司酮具有終止早孕、抗著床、誘導月經和促進宮頸成熟的作用，明顯增加妊娠子宮對前列腺素的敏感性，加強子宮平滑肌的收縮力，促使壞死胚胎組織自宮腔排出[10-11]。另外，米非司酮可促使絨毛發(fā)生退變，滋養(yǎng)細胞稀疏，間質水腫，進而導致蛻膜血管充血、水腫、滋養(yǎng)細胞變性，同時釋放內源性前列腺素，誘發(fā)宮縮[12-13]。米索前列醇與米非司酮合用起協(xié)同效應，通過絨毛蛻膜細胞退化、凋亡、出血剝脫，激活子宮平滑肌產生節(jié)律性收縮，起到終止妊娠的作用[14]。人工流產術中機械擴張宮頸及負壓吸引刺激是導致受術者疼痛的主要原因，且瘢痕子宮宮頸口多為未產式，直接擴張宮頸時刺激較大，從而導致婦女疼痛不安而增加手術難度。

因此，術前給予米非司酮和米索前列醇治療，可以促進宮頸口成熟、絨毛與子宮壁分離，在此基礎上行吸宮術能夠較完整清除宮內組織，減少出血時間，降低感染風險，并避免了藥物流產出血時間過長引發(fā)的諸多并發(fā)癥。本次研究中，觀察組有70.43%在服用藥物期間自行排出絨毛而避免刮宮操作，且手術時間、術中出血量、手術疼痛程度及擴宮難度等方面均優(yōu)于對照組，人工流產綜合反應等并發(fā)癥較少，表明術前藥物的使用能夠明顯降低受術者疼痛及不良反應，利于手術進行及術后恢復。因此認為，藥物流產聯(lián)合負壓吸宮術是門診治療瘢痕子宮早期妊娠的有效方式，值得臨床探討應用。

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[責任編輯：董 琳]

Effect of medical abortion combined with uterine aspiration to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus

WANG Li

Familyplanningdisseminateandtechnicalguidancestation,Huzhoucity,Zejiang, 313000

Objective: To explore to effective of medical abortion combined with uterine aspiration (UA) to terminate early unplanned pregnancy patients with scarred uterus. Method: From January 2013 to June 2014, 218 early pregnant women with uterine scar (gestational age less than 10 weeks) were recruited and randomized into the observation group (115 cases) and the control group (103 cases). The women in the control group underwent uterine aspiration only, while the patients in the observation group received mifepristone (50 mg, twice a day, total 150mg), and took misoprostol 600μg at the third day, and then patients underwent UA. The outcomes included degree of intraoperative pain, degree of cervical softening, duration of operation, intraoperative bleeding volume, duration of postoperative vaginal bleeding , the time of β-hCG returned to normal and rate of artificial abortion syndrome. Result: Compared to the control group, the postoperative pain was not obvious in the observation group patients, and 95.65%(110/115) women didn't feel any pain and 82.61% (95/115) women could be directly inserted with no.7 cervical dilator. The operation duration, bleeding volume and bleeding duration in observation group were all less. No any women suffered artificial abortion syndrome in the observation group, while 6 cases in the control group. Conclusion: It's s an effective method to treat early pregnancy women with scarred uterus using medical abortion combined with the UA, and it is worthy to clinical promotion.

Medical abortion; Scarred uterus; Early pregnancy; Uterine aspiration

2015-05-13

2015-06-20

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10