陳海楠 胡曉宇 許潔霜,*

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(200025)；2.上海市婦幼保健中心

·調(diào)查研究·

醫(yī)院內(nèi)提供流產(chǎn)后計劃生育服務的可行性研究

陳海楠1胡曉宇2許潔霜2,*

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(200025)；2.上海市婦幼保健中心

目的：分析在醫(yī)院內(nèi)提供流產(chǎn)后計劃生育服務的可行性。方法：2011年5～8月采用隨機整群抽樣方法選取上海市60家醫(yī)院的596名醫(yī)生進行調(diào)查。結果：醫(yī)生年齡39.0±7.52歲(24～60歲)，日均門診量中位數(shù)40(10～120)人次，每個流產(chǎn)者診療時間中位數(shù)15(5～90)min，流產(chǎn)后計劃生育咨詢時間中位數(shù)5(1～30)min。醫(yī)生對選擇流產(chǎn)后避孕方法的知識掌握程度以宮內(nèi)節(jié)育器和緊急避孕最好，口服避孕藥、單純孕激素避孕方法及殺精子劑相對薄弱。雖然61.9%的醫(yī)生認為為流產(chǎn)婦女提供計劃生育咨詢是門診醫(yī)生的責任，但認為最佳與可行的宣教和咨詢方式存在明顯差異(P<0.01)。以下障礙影響了在醫(yī)院提供流產(chǎn)后計劃生育服務，包括門診工作量太大醫(yī)生無法保證咨詢質(zhì)量 (89.6%)，無專人負責避孕咨詢(66%)，無合適場地提供隱私服務(38.8%)，避孕藥具種類有限(29.1%)，流產(chǎn)婦女無迫切需求(17.4%)。 結論：需加強對醫(yī)務人員流產(chǎn)后避孕標準操作規(guī)程的培訓，同時必須從醫(yī)院支持、管理激勵、改善硬件、保障藥具供給和人群健康教育多個方面共同努力才能有效提高醫(yī)院實施流產(chǎn)后計劃生育服務的可行性。

流產(chǎn)；避孕；計劃生育服務；醫(yī)院服務

中國的人工流產(chǎn)率明顯高于發(fā)達國家，每年的流產(chǎn)總量已經(jīng)從2003年的1000萬升至2008年1300萬[1]，其中1/3的女性經(jīng)歷過重復流產(chǎn)[2-3]，在一些大城市這個比例甚至超過50%[4-5]。人工流產(chǎn)的主要原因是避孕失敗或不采用避孕措施[6]。流產(chǎn)率和重復流產(chǎn)率高對女性生殖健康造成嚴重危害，以及對社會經(jīng)濟所帶來的長期負擔[7]。2013年6月原國家人口計生委與原衛(wèi)生部合并之前，我國的計劃生育服務主要由計劃生育系統(tǒng)提供，對象主要為已婚人群。醫(yī)院可以提供藥物、人工流產(chǎn)和放置(取)出宮內(nèi)節(jié)育器，一般不提供系統(tǒng)的流產(chǎn)后計劃生育咨詢和服務，因此本研究之前我國醫(yī)院內(nèi)尚未全面開展正式的、規(guī)范化的流產(chǎn)后服務。隨著計劃生育優(yōu)質(zhì)服務理念和意識的不斷提高、生殖健康優(yōu)質(zhì)服務的普及推廣，特別是對生殖健康服務需求的增加，迫切需要在醫(yī)療機構全面開展流產(chǎn)后計劃生育服務。本研究調(diào)查在上海市醫(yī)院內(nèi)開展流產(chǎn)后計劃生育服務的可行性。

1 對象與方法

1.1 抽樣方法

2011年5～8月上海市共有18個區(qū)縣分層隨機整群抽樣，每個區(qū)縣抽取3家醫(yī)院，3級、2級和1級醫(yī)院分別一家。浦東新區(qū)由于地域較廣醫(yī)院較多，隨機抽取了9家醫(yī)院，；8個區(qū)縣由于沒有3級醫(yī)院，其抽樣分配為2家2級、一家1級醫(yī)院。最終抽取了60家醫(yī)院，包括婦幼保健院(所)11家，其他49家為綜合性醫(yī)院。每家醫(yī)院隨機抽取10名醫(yī)生，婦幼保健院(所)由計劃生育科醫(yī)生，綜合性醫(yī)院由婦科醫(yī)生完成問卷。

1.2 問卷內(nèi)容及調(diào)查方法

問卷內(nèi)容主要包括3部分，第一部分為基本情況包括醫(yī)生個人和醫(yī)院的相關情況，第二部分為避孕知識，第三部分為醫(yī)生對提供流產(chǎn)后計劃生育服務的態(tài)度。問卷調(diào)查由醫(yī)生自填，共發(fā)放600份問卷，獲得596份有效問卷，應答率為99.3%。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用EpiData 3.0雙輸入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0軟件對資料進行描述性分析和卡方檢驗統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 一般情況

596例被調(diào)查醫(yī)生的年齡39.0±7.52(24～46)歲。 94.6%的醫(yī)生為女性，99%參加過計劃生育上崗前培訓。教育背景：中專15.8%，大學71.3%，碩士10.4%，博士2.5%。職稱：主治醫(yī)師53.2%，住院醫(yī)師26%，副主任醫(yī)師15.9%，主任醫(yī)師3.8%，助理醫(yī)師1.2%。在婦產(chǎn)科/計劃生育科工作的時間中位數(shù)為15(1～37)年；醫(yī)院門診量中位數(shù)40(10～120)人次/天；每個醫(yī)師的流產(chǎn)婦女中位數(shù)5(1～50)個/天；每個流產(chǎn)婦女的診療時間中位數(shù)15(5～90)min；每個流產(chǎn)婦女的避孕咨詢時間中位數(shù)5(1～30)min。醫(yī)院提供的避孕措施情況見表1。

表1 醫(yī)院門診提供的避孕措施比例(%)

2.2 避孕知識知曉情況

“避孕方法知情選擇至少要向服務對象提供幾種避孕方法的咨詢”回答正確率為61.2%。有50%的醫(yī)生錯誤地認為“安全期避孕就是自然避孕法”。關于“復方口服避孕藥的服用時間”，76.2%醫(yī)生知道可以在“正常妊娠負壓吸宮術后即刻開始”，70%知道在“月經(jīng)周期前5天的任何一天”，52.5%知道“正常妊娠藥物流產(chǎn)孕囊排出后即刻開始”，91.3%知道“哺乳期婦女不能服用”。常用單孕激素避孕方法知曉率分別為狄波普維拉避孕針78.9%，曼月樂72.5%，含藥IUD 70.6%，皮下埋植劑55.5%，探親避孕藥31.2%。單純孕激素避孕方法常見副反應的知曉率分別為月經(jīng)異常79.5%，體重變化71.1%，消化道反應60.1%，面部色素沉著46.8%，痤瘡24.1%。對于“正常妊娠負壓吸引術后可以即刻采取的避孕措施”，95.3%的醫(yī)生選擇宮內(nèi)節(jié)育器，選擇其它方法的比例分別為口服避孕藥79.9%，避孕套66.6% ，避孕針 39.3%，皮下埋植35.7%和殺精子劑23.2%。具體見表2。

表2 調(diào)查對象避孕知識的知曉情況

2.3 醫(yī)生對提供流產(chǎn)后計劃生育服務的態(tài)度

對于流產(chǎn)后婦女何時開始避孕，38.6%的醫(yī)生認為流產(chǎn)后應立即開始避孕， 10.2%選擇轉經(jīng)后再開始避孕，還有51.2%認為開始性生活后再開始避孕。所有的醫(yī)生都認為有必要向流產(chǎn)婦女和其丈夫/男朋友/性伴侶提供計劃生育咨詢服務，而且當問及“您認為向流產(chǎn)婦女提供避孕和計劃生育咨詢應該首先由誰負責？”時，61.9%的被訪者選擇了門診醫(yī)生，15.9%選擇了手術室醫(yī)生，2.3%選擇了護士，還有19.8%選擇了計劃生育部門。

受訪醫(yī)生認為醫(yī)院最佳的與可行流產(chǎn)后避孕咨詢/宣教的最佳方式存在較大差異(P<0.05)，見表3。他們認為在醫(yī)院推廣流產(chǎn)后計劃生育服務的障礙主要為：門診工作量太大，門診醫(yī)生無法保證咨詢的質(zhì)量和時間占89.6%，沒有設專人負責避孕咨詢占66.0%，沒有合適的場地提供保密、隱私的服務占38.8%，門診可以提供的避孕藥具種類有限占29.1%，流產(chǎn)婦女本身沒有迫切需求占17.4%。

表3 受訪醫(yī)生認為最佳的與可行的流產(chǎn)后避孕咨詢/宣教方式比較[例(%)]

3 討論

自20世紀90年代以來，全球倡導通過流產(chǎn)后服務來解決不安全流產(chǎn)和高孕產(chǎn)婦死亡率對婦女健康的威脅。流產(chǎn)后計劃生育服務作為流產(chǎn)后服務的五要素之一，被認為是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要途徑。流產(chǎn)，尤其是重復流產(chǎn)，不僅危害婦女的身心健康和生殖健康，還耗費了國家有限的衛(wèi)生資源。許多發(fā)展中國家開展的優(yōu)質(zhì)、持續(xù)、規(guī)范的流產(chǎn)后計劃生育服務項目已經(jīng)證實能夠降低重復流產(chǎn)率、提高婦女對所獲得服務的滿意率[8-9]，促進避孕措施的使用[8,10-13]。我國的人工流產(chǎn)率處于較高水平，有極大的流產(chǎn)后服務需求。

有研究報道早期終止妊娠后2～3周就將恢復排卵[14-15]，有15.1%和22.7%人工流產(chǎn)婦女分別在之后不足2周和2～4周開始有性生活[7]。婦女人工流產(chǎn)后如果能及時在醫(yī)院內(nèi)獲得針對性的建議和咨詢服務，落實可靠避孕措施，對預防重復流產(chǎn)具有積極意義。而醫(yī)務人員在流產(chǎn)后計劃生育服務中承擔著非常重要的職能，是實施和推廣流產(chǎn)后計劃生育服務的重要主體。

在本次調(diào)查中，醫(yī)生業(yè)務繁重，35%的醫(yī)生每天平均門診患者數(shù)量超過48個，按照一天工作8 h，醫(yī)生即使沒有任何休息時間，每位患者的平均診療時間也只有10 min，工作量飽和使他們根本無法保證流產(chǎn)婦女的咨詢效果和質(zhì)量?？夏醽哰16]、津巴布韋[17]、加納[18]和其他非洲8國[19]的流產(chǎn)后計劃生育服務項目實踐都證明通過培訓中級服務提供者(包括護士和助產(chǎn)士等[20])在項目的實施和可持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮了積極有效的作用。建議借鑒其他國家的成功經(jīng)驗，在醫(yī)院流產(chǎn)后計劃生育服務工作中吸納高年資、經(jīng)驗豐富的護士和助產(chǎn)士來開展。流產(chǎn)后計劃生育服務不僅是全面的整體服務，包括咨詢、健康教育和避孕節(jié)育服務[21]，還應該是一種個性化的服務，需要根據(jù)每一位服務對象的需要和客觀條件，幫助他們“知情選擇”適宜的避孕方法。因此醫(yī)務人員培訓不僅要重視知識儲備，更重要的是提高人際交流技巧，使服務更具有可接受性和有效性。

單靠醫(yī)務人員的技術并不能更好地為流產(chǎn)婦女提供良好的計劃生育服務，更需要依靠的是醫(yī)院提供良性的運作機制。大多數(shù)醫(yī)院婦產(chǎn)科的崗位都有相應的職責，但沒有專職提供宣教和咨詢的崗位；還存在就診人數(shù)多、場所擁擠、門診用房緊張，沒有咨詢室或咨詢室兼做其他用途，無法保護婦女的隱私[22]的現(xiàn)象，本研究也反映了相同的問題。因此建議加強對婦產(chǎn)科管理人員和醫(yī)院相關領導有關規(guī)范化流產(chǎn)后計劃生育服務的倡導，轉變觀念，獲得支持，提供政策保障，將流產(chǎn)后計劃生育服務納入到婦產(chǎn)科門診的日常工作中，保證有固定的崗位和相對固定的人員向流產(chǎn)婦女提供健康教育、咨詢和避孕節(jié)育服務，合理安排服務時間，并保證物資和場所等的提供，改善咨詢室的硬件條件，建立醫(yī)院內(nèi)的綜合評價體系和相應的獎懲制度。

本調(diào)查還顯示：醫(yī)院提供的免費避孕藥具種類有限。建議充分利用已建立的免費避孕藥具發(fā)放系統(tǒng)，理順計劃生育藥具站和醫(yī)院之間的免費避孕藥具發(fā)放渠道，使服務對象可以有更多的選擇。同時，醫(yī)院要加強對流產(chǎn)婦女及其伴侶尤其是未婚青少年人群的健康教育，使他們充分了解自己的生殖健康權利，鼓勵男性參與，提高避孕知識，強化主動避孕意識，避免重復流產(chǎn)，保護女性生殖健康。

[1] John WR. Abortion statistics and other data-Historical abortion statistics, PR China. [2012-10-13]. [EB/OL]. http://www.johnstonesarchive.net/policy/abortion/ab-prchina.html.

[2] Cheng Y, Guo X, Li Y, et al. Repeat induced abortions and contraceptive practice among unmarried young women seeking an abortion in China[J]. International journal of Gynecology&Obstetrics, 2004, 87:199-202.

[3] 王金玲，高山鳳. 高危人工流產(chǎn)相關影響因素調(diào)查分析[J]. 中國計劃生育學雜志，2009, 17(2): 99-101.

[4] 李穎，程怡民，黃娜，等. 中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流產(chǎn)后計劃生育服務進展[J]. 中國婦幼保健，2005，2(20)：243-245.

[5] 童傳良，吳愉，朱惠斌，等. 上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)動態(tài)監(jiān)測[J]. 上海醫(yī)學，2002， 25(8)：451-454.

[6] Wang D, Yan H, Feng Z. Abortion as a backup method for contraceptive failure in China[J]. Journal of biosocial science, 2004, 36(3): 279-287.

[7] 程怡民，李穎，郭欣，等. 中國重復流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務的必要性[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(9)：571-573.

[8] Savelieva I, Pile JM, Sacci I, et al. Postabortion family planning operations research study in Perm, Russia. Washington, D.C., Population Council, Frontiers in Reproductive Health, 2003: 71 [USAID Cooperative Agreement No. HRN-A-00-98-00012-00]. [2012-10-13]. [EB/OL]: http://www.popcouncil.org/pdfs/frontiers/FR_FinalReports/Russia_PAC.pdf.

[9] Senlet P, Cagatay L, Ergin J, et al. Bridging the gap: integrating family planning with abortion services in Turkey[J]. International Family Planning Perspectives, 2001, 27(2): 90-95.

[10] Zhu JL, Zhang WH, Cheng YM, et al. Impact of post-abortion family planning services on contraceptive use and abortion rate among young women in China: a cluster randomized trial[J]. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2009, 14(1): 46-54.

[11] Huntington D, Hassan EO, Attallah N, et al. Improving the medical care and counseling of postabortion patients in Egypt[J]. Studies in Family Planning, 1995, 26(6): 350-362.

[12] Billings DL, Fuentes Velásquez J, Pérez-Cuevas R. Comparing the quality of three models of postabortion care models in public hospitals in Mexico city[J]. International journal of family planning perspectives, 2003, 29(3):112-120.

[13] Johnson BR, Ndhlovu S, Farr SL, et al. Reducing unplanned pregnancy and abortion in Zimbabwe through postabortion contraception[J]. Studies in Family Planning, 2002, 33(2):195-202.

[14] Baird DT, Cameron IT. The return of ovulation following early abortion: a comparison between vacuum aspiration and prostaglandin[J]. Acta Endocrinologica, 1988, 118: 161-167.

[15] Leonard AH, Ladipo OA. Post abortion family planning: factors in individual choice of contraceptive methods[J]. Advance in Abortion Care, 1999, 4(2): 43-46.

[16] Nelson D, Corbett M, Githiori F, et al. The right provider for the right place: private nurse-midwives offering primary-level postabortion care in Kenya[J]. PRIME II Dispatch, 2002,(4):1-11.

[17] Johnson BR, Ndhlovu S, Farr SL, et al. Reducing unplanned pregnancy and abortion in Zimbabwe through postabortion contraception[J]. Studies in Family Planning, 2002, 33(2): 195-202.

[18] Billings DL, Baird TL, Ankrah V, et al. Training midwives to improve postabortion care in Ghana. Major findings and recommendations from an operations research project[J]. Chapel Hill, North Carolina, Ipas, 1999: 22.

[19] Burket MK, Hainsworth G, Boyce C. Saving young lives: Pathfinder International's youth-friendly postabortion care project. Watertown, Massachusetts, Pathfinder International, 2008: 24. [2012-10-13]. [EB/OL]. http://www.pathfind.org/site/DocServer/YFPAC_final.pdf?docID=12601.

[20] World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems[M].Geneva：WHO，2003：103.

[21] 中華醫(yī)學會計劃生育分會. 人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(4)：319-320.

[22] 李穎. 北京市流產(chǎn)后計劃生育服務需求、現(xiàn)狀及策略制定研究[D]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2006:2.

[責任編輯：王麗娜]

The feasibility of providing post abortion family planning services in hospital settings

CHEN Hainan, HU Xiaoyu, XU Jieshuang*

XinHuaHospitalAffiatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai, 200092*Corespondingauthor：XUJieshuang,Email:970190782@qq.com

Objective: To analyze the feasibility of providing post abortion family planning services in hospital settings in Shanghai. Methods: 596 doctors from 60 hospitals were selected using cluster random sampling, and anonymous questionnaire was used to collect information. Results: The average age of doctors was 39.0±7.52(24-60). The median number of patients every day was 40(10-120). The median time for every abortion patient was 15 minutes (5-90). The median time for post family planning counselling was 5 minutes (1-30). Doctors' level of knowledge about post abortion family planning choice on emergency contraception and intra-uterus device was high, but on oral contraceptives, progesterone only methods and spermicide was limited. Though 61.9% doctors felt that it's their responsibilities to provide post abortion family planning counseling, their perception on the best and the feasible way to provide post abortion family planning advocacy and counseling was different(P<0.01). Barriers affecting the provision of post family planning services included that doctors can't ensure the quality of counseling because of too much workload (89.6%), no special personnel took charge of counseling (66%), and no appropriate place to protect patient's privacy (38.8%), and limited choice of contraceptive at the out-patient clinic (29.1%), and women didn't have urgent needs (17.4%). Conclusion: Health professional training alone is not enough. It's possible to increase the feasibility of providing post family planning services in hospital settings including hospital support, performance management, hardware facility improvement, ensuring contraceptive supply and population health education.

Abortion; Post abortion family planning service

上海市人口與計劃生育委員會局管基金資助項目(2009JG05)

2015-03-27

2015-06-11

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10

*通訊作者：970190782@qq.com