丁 建，李 銳，高建梅，柳愛軍，王艷玲，米玉霞，張廣玉

(滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北滄州061000)

腦微出血是指腦內(nèi)微小血管病變引起的腦微量出血，屬于腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害［1］。腦微出血一般無臨床癥狀，其發(fā)病原因尚不清楚，在組織學(xué)上可見累及的微小血管襻中重度透明脂酸樣或腦淀粉樣改變，或動(dòng)脈硬化微小血管動(dòng)脈瘤破裂。近年來研究表明，許多心腦血管疾病患者伴有腦微出血［2］。本研究擬對285例腦梗死患者的臨床特征進(jìn)行分析，以探討腦梗死伴腦微出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2012年12月滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者285例，患者病程均＜2周。腦梗死的診斷符合心腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像證實(shí)。腦微出血符合以下標(biāo)準(zhǔn):磁共振梯度回波序列上顯示為圓點(diǎn)狀、直徑為2～5 mm的信號(hào)缺少或低信號(hào)，周圍無水腫［4］;排除腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系感染等病變。根據(jù)有無腦微出血將患者分為腦微出血組及無腦微出血組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 記錄患者入院時(shí)的性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史、使用阿司匹林治療史等情況;測定患者的收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trigalloyl glycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high densitv lipoprotein cholesterol，HDL-C);頸動(dòng)粥樣硬化斑塊:彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥1.2 mm。

1.2.2 腦微出血判定 對所有患者進(jìn)行磁共振梯度回波序列檢查以判定腦微出血，設(shè)備為Philips Gyrosccan ACS NT，層厚5 mm，層間距0.5 mm。由2名不了解患者病史的臨床醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師對核磁共振圖像進(jìn)行判讀，當(dāng)3名醫(yī)師意見不一致時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性腦梗死患者的一般情況 285例急性腦梗死患者中，伴有腦微出血107例(37.5%)，無腦微出血178例(62.5%)。腦微出血患者中共159個(gè)部位有病變 (基底核/丘腦區(qū)75個(gè)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)63個(gè)、幕下區(qū)21個(gè))，其中60例患者存在2～18個(gè)病灶。

2.2 兩組急性腦梗死患者一般情況的比較 兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史，血清TG、TC、LDL-C以及尿素氮水平異常等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);腦微出血組患者的年齡＞70歲、有高血壓史、有腦白質(zhì)病、服用阿司匹林史、血清HDL-C水平 ＜1.0 mmol/L、纖維蛋白原 ＞3.8 g/L的比例顯著高于無腦微出血組(P＜0.05)，存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心房顫動(dòng)的比例顯著低于無腦微出血組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組急性腦梗死患者一般情況的比較 ［例(%)］

2.3 危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析 以年齡、高血壓史、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、腦白質(zhì)病、心房顫動(dòng)、服用阿司匹林史、HDL-C以及纖維蛋白原作為因變量，以腦微出血為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、纖維蛋白原、腦白質(zhì)病以及HDL-C是腦微出血的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 腦微出血的危險(xiǎn)因素Logistic多因素相關(guān)分析

3 討論

腦微出血急性期紅細(xì)胞中的脫氧血紅蛋白及亞急性和慢性期的磁性物質(zhì)鐵黃素可導(dǎo)致局部磁場不均勻改變，從而導(dǎo)致信號(hào)丟失。常規(guī)核磁共振技術(shù)對局部磁場不均勻的敏感性較差，而磁共振梯度回波序列則具有較高的靈敏度，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)核磁共振無法檢測到的腦微出血。近年來，腦微出血患者逐漸增加，因而受到醫(yī)學(xué)界的重視［5］。國外有研究報(bào)道稱，磁共振梯度回波序列可檢測到直徑＜200 μm的血管破裂病灶，并證實(shí)其與含鐵血黃素沉積相關(guān)［6］。另有研究表明，磁共振顯示的腦微出血低信號(hào)病灶與病理檢查顯示的腦實(shí)質(zhì)中含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞密切相關(guān)［7］。Fisher等［8］報(bào)道，腦梗死患者中同時(shí)伴有腦微出血者占20%～68%。本研究中急性腦梗死伴腦微出血的患者占腦梗死患者的37.5%，與上述報(bào)道一致。

急性腦梗死伴腦微出血的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，腦微出血組年齡＞70歲者顯著多于無腦微出血組(P＜0.05)，存在高血壓史、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心房顫動(dòng)的比例顯著低于無腦微出血組(P＜0.05);存在腦白質(zhì)病、服用阿司匹林史的比例顯著高于無腦微出血組(P＜0.05);腦微出血組患者血清低HDL-C及高纖維蛋白原比例顯著高于無腦微出血組(P＜0.05)，提示急性腦梗死伴腦微出血與年齡、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、腦白質(zhì)病、服用阿司匹林及血清HDL-C水平有一定的相關(guān)性。

年齡是眾多心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，年齡較大患者的腦微小血管存在彈性差、粥樣硬化及易破裂等特點(diǎn)。Smith等［9］研究報(bào)道，在正常人群中，＞80歲者腦微出血檢出率為38.3%，其明顯高于60～69歲的17.8%。研究表明，高血壓病與腦微出血密切相關(guān)，是腦微出血發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素之一［10］。本研究結(jié)果顯示，伴腦微出血的腦梗死患者中存在高血壓病史的比例高達(dá)86.9%，其機(jī)制可能與長期高血壓引起小動(dòng)脈玻璃樣變、形成微小動(dòng)脈瘤等導(dǎo)致微小動(dòng)脈管壁平滑肌纖維化變薄，從而易出現(xiàn)血液滲漏或微小動(dòng)脈管破裂有關(guān)。腦微出血的數(shù)目與腦白質(zhì)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［11］，本研究中，78.5%伴腦微出血的腦梗死患者中存在腦白質(zhì)病變，這是由于腦白質(zhì)病與微小血管病變密切相關(guān)。腦梗死患者存在較高比例的腦微出血，其與腦微血管病變有明顯相關(guān)性［10］。本研究中，服用阿司匹林的患者易發(fā)生腦微出血，這可能與長期的阿司匹林治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而腦微出血是反映出血傾向的預(yù)示指標(biāo)［12］。

纖維蛋白原是缺血性腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素［13］。本研究結(jié)果顯示，伴有腦微出血的急性腦梗死患者血清纖維蛋白原水平明顯高于無腦微出血的患者，提示纖維蛋白原的增高亦可能是腦微出血發(fā)生的重要因素。但關(guān)于腦梗死伴腦微出血與血清纖維蛋白原改變的研究鮮有報(bào)道。Undas等［14］研究指出，纖維蛋白原的增加可造成較大血管的內(nèi)皮損傷，但目前尚無充分證據(jù)證明其可引起腦微血管損害而導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生。急性腦出血患者血清纖維蛋白原明顯增高，其可能的機(jī)制為出血造成組織損傷并釋放組織因子而增加凝血活性，而腦微出血有無上述纖維蛋白原增高的機(jī)制。另外，本研究結(jié)果顯示，伴腦微出血的腦梗死患者血HDL-C＜1.0 mmol/L者明顯多于無腦微出血的患者，HDL-C降低，則使血脂水平增高，這是由于腦微出血的發(fā)生與血管壁變薄有關(guān)，而適當(dāng)?shù)难接欣诰S持微血管壁的厚度及完整性，伴腦微出血的患者血HDL-C降低可能是機(jī)體對微血管的保護(hù)性反應(yīng)［15］。

本研究對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、高血壓、纖維蛋白原、腦白質(zhì)病、HDL-C是腦梗死伴腦微出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，當(dāng)腦梗死患者同時(shí)具有高齡、高血壓史、高白質(zhì)病、低血HDL-C中的一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)高度警惕腦微出血的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行磁共振梯度回波序列掃描以確診，以利于指導(dǎo)溶栓、抗栓等治療方案的制訂，積極控制危險(xiǎn)因素，如控制血壓、降脂治療時(shí)考慮血脂過低可能會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，對急性期腦梗死患者的個(gè)體化治療及二級預(yù)防有重要意義。

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