王 健，馬曉軍

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

不同成人扁桃體切除術(shù)的治療效果比較

王 健，馬曉軍

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 對比成人扁桃體低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀術(shù)和傳統(tǒng)剝離術(shù)的治療效果。方法 選擇87例擬行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)成人患者，依照手術(shù)方式將其隨機(jī)分為3組各29例，A組行低功率單極電刀凝切術(shù),B組行低溫等離子刀術(shù),C組行傳統(tǒng)剝離術(shù)，對比分析3組患者的臨床效果。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于B組和C組(P均<0.05)；A和B組的白膜脫離時(shí)間基本相同(P>0.05)，但均顯著長于C組(P<0.05)；A組對扁桃體組織熱損傷程度明顯弱于B組(P<0.05)；B組在術(shù)后6 h內(nèi)的疼痛評分明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。結(jié)論 低功率單極電刀凝切術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛等方面較傳統(tǒng)剝離術(shù)有優(yōu)勢，且成本低廉，基層醫(yī)院尤其適于推廣。

扁桃體切除術(shù)；成人；電刀凝切術(shù)；低溫等離子刀；傳統(tǒng)剝離術(shù)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科臨床最為常見的手術(shù)類型之一，一般用于臨床治療扁桃體良性腫瘤、慢性扁桃體炎等疾病。傳統(tǒng)剝離術(shù)是扁桃體切除術(shù)的主要術(shù)式之一，其應(yīng)用時(shí)間長且應(yīng)用范圍廣，但是該術(shù)存在術(shù)中視野不清、術(shù)中出血量較多等不足[1]。隨著近年來醫(yī)療器械逐漸微創(chuàng)化、精細(xì)化及激光、等離子、超聲等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得臨床扁桃體切除術(shù)的選擇面逐漸擴(kuò)大。采用電刀和等離子刀切除扁桃體時(shí)可做到術(shù)野干凈、結(jié)構(gòu)清晰，并可明顯減少術(shù)中出血，減輕術(shù)中損傷，這也為加速患者術(shù)后恢復(fù)提供了有利條件[2]。本研究分析比較了低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)的治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年5月于我院接受治療的扁桃體肥大、慢性扁桃體炎患者87例，均需要行扁桃體切除術(shù)進(jìn)行治療。所有入選患者均為成人，主要是考慮成人對于術(shù)后疼痛的表達(dá)更加精準(zhǔn)，能夠降低研究誤差。其中男54例，女33例；年齡25～62(42.3±4.5)歲；病程2～12.5(6.8±2.1)年。根據(jù)患者自愿原則，依照術(shù)式不同，將其隨機(jī)分為A組、B組及C組，每組29例。A組男18例，女11例；年齡25～60歲；病程2～11.5年。B組男19例，女10例；年齡27～62歲；病程2～12年。C組男17例，女12例；年齡26～60歲；病程3～12.5年。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 行電刀凝切術(shù)。采用德國蛇牌CN300電刀，選擇電凝模式，功率設(shè)置為15～18 W?；颊呷⊙雠P位、墊肩，全麻，以戴維開口器將口咽部進(jìn)行充分暴露，以電凝刀沿著扁桃體被膜外進(jìn)行凝切處理，待將扁桃體上極分離出來之后以彎鉗向內(nèi)下方將扁桃體拉開，拉開過程必須用力均勻，采用電凝模式從扁桃體上極被膜向下進(jìn)行凝切處理，一直將整個(gè)扁桃體完全切除為止。術(shù)中出血可以采用直接或間接電凝進(jìn)行止血處理。

1.2.2 B組 行低溫等離子刀術(shù) 。手術(shù)所采用等離子系統(tǒng)由美國Arthrocare公司提供，型號為Coblator Ⅱ，術(shù)中凝血功率設(shè)置為3～4檔，切割功率設(shè)置為6～7檔?；颊呷⊙雠P位、墊肩，全麻，以戴維開口器將口咽部進(jìn)行充分暴露，以鉗夾將扁桃體牽拉至中線，采用70刀頭緊貼扁桃體被膜進(jìn)行切割，切割過程用腳踏板進(jìn)行控制。刀頭方向朝向扁桃體，如果術(shù)中發(fā)生出血?jiǎng)t踩凝血鍵進(jìn)行止血處理。以上操作到將整個(gè)扁桃體完全切除為止。

1.2.3 C組 行傳統(tǒng)剝離術(shù)?；颊呷⊙雠P位、墊肩，全麻或者局部麻醉，以鐮狀刀將腭舌弓切開，以剝離子將扁桃體分離，而后采用圈套器套切，凝滲血部位采用棉球壓迫、雙極電凝(或縫扎)止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、白膜脫落時(shí)間、疼痛評分以及A組和B組患者的組織熱損傷程度。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS法)，術(shù)后由患者自評。組織熱損傷程度采用光學(xué)顯微鏡下觀察見變性、壞死、缺損深度為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于B組和C組(P均<0.05)；A和B組的白膜脫離時(shí)間基本相同(P>0.05)，但均明顯長于C組(P均<0.05)；A組對扁桃體組織熱損傷程度明顯弱于B組(P<0.05)。見表1。B組在術(shù)后6 h內(nèi)的疼痛評分明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

目前普遍認(rèn)為，在扁桃體切除術(shù)中保持術(shù)野清晰、控制好術(shù)中出血是降低術(shù)中損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、確保手術(shù)順利完成、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵和重點(diǎn)[4]。但是，扁桃體手術(shù)歷來有“作易精難”的說法，主要是因?yàn)楸馓殷w的主要供血?jiǎng)用}均來自頸外動(dòng)脈，而且數(shù)量較多，包括腭升動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈扁桃體支、面動(dòng)脈扁桃體支；此外，其供血?jiǎng)用}還伴有靜脈和靜脈叢；豐富的扁桃體血液供應(yīng)使得在行扁桃體切除術(shù)過程中極易出血。如果不能夠有效控制術(shù)中出血量，則患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)大幅度提高[5]。

表1 3組各項(xiàng)術(shù)中觀察指標(biāo)比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表2 3組術(shù)后疼痛評分及疼痛時(shí)間比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

電刀凝切術(shù)基本原理是利用發(fā)熱方式來對組織進(jìn)行切割，雖然術(shù)中出血量較少，但是電刀釋放的熱能會(huì)被組織吸收，導(dǎo)致切割面的組織結(jié)構(gòu)在高溫下爆裂，而且其能量滲透較深，有一定的直接損傷和間接損傷[6]。低溫等離子系統(tǒng)會(huì)將組織和等離子電極之間的電解質(zhì)蒸汽化，形成一層等離子蒸汽層，組織細(xì)胞間的分子結(jié)合鍵會(huì)被等離子體中帶電粒子打開，將其分解為碳水化合物等，其消融切割良好，止血效果滿意，能夠有效降低患者的術(shù)后疼痛感。呂忠等[7]選擇了116例行扁桃體切除術(shù)的患者，分別采用電刀凝切術(shù)和低溫等離子刀術(shù)，2組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面差異不顯著(P均>0.05)，但是低溫等離子刀術(shù)組的術(shù)后疼痛評分明顯優(yōu)于電刀凝切術(shù)組(P<0.05)。劉亞輝等[8]研究證實(shí)，低溫等離子刀術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)剝離法由于在切除扁桃體時(shí)往往需要將扁桃體及黏膜組織進(jìn)行強(qiáng)行分離，故常伴有撕裂性出血，因而增加了手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量，同時(shí)也不利于維持干凈的手術(shù)視野，尤其對于慢性扁桃體炎伴有粘連患者來說，本身扁桃體組織及粘連部位即界限不清，采用強(qiáng)行剝離則容易出現(xiàn)剝離不全，而術(shù)野不夠清晰則增加了手術(shù)困難，不利于尋找出血點(diǎn)或止血[9]。而電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀則避免了這一情況的發(fā)生，可在行組織分離的同時(shí)進(jìn)行止血，維持了清晰的手術(shù)視野，更利于手術(shù)操作和縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)止血效果十分理想[10]。高頻、高功率電刀盡管在手術(shù)剝離方面表現(xiàn)得更為出色，但由于操作時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)較大，更易造成熱傳導(dǎo)性損傷。本研究選擇低功率單極電刀凝切術(shù)，功率為15～18 W，其熱量更小，術(shù)中的組織損傷更輕[11]。本研究結(jié)果顯示，A組對扁桃體組織熱損傷程度弱于B組，說明低功率在降低術(shù)中組織損傷方面的積極作用。神平等[12]研究表明，相對于傳統(tǒng)剝離術(shù)，電刀凝切術(shù)的術(shù)中出血更少，而且術(shù)野清晰、術(shù)后反應(yīng)輕。楊海波等[13]認(rèn)為電刀凝切術(shù)有操作簡便、快捷、視野清楚、術(shù)中出血極少、損傷輕、易于臨床推廣等優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀在切除扁桃體時(shí)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，這是由二者的物理特性所決定的，是目前更為微創(chuàng)的手術(shù)方式。而單極電刀凝切術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量更優(yōu)于低溫等離子術(shù)，這可能與二者的不同工作模式有關(guān)[14]，前者在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)采用的是間隙性電流波，不利于熱量的持續(xù)傳輸，因此減少了熱量的短時(shí)間蓄積，進(jìn)行切除時(shí)對病灶周邊組織損傷也更?。缓笳哂捎诓捎玫氖沁B續(xù)性高頻電流波，因此在持續(xù)性手術(shù)操作時(shí)可不斷蓄積熱量，盡管溫度工作溫度較低，但手術(shù)時(shí)間越長則蓄積的熱量越多，仍可將病灶細(xì)胞及周圍軟組織汽化灼傷。同時(shí)二者術(shù)后白膜脫落時(shí)間比較無顯著性差異，但均長于傳統(tǒng)剝離術(shù)組，這可能與熱損傷切除扁桃體組織后形成薄膜，不利于組織自主修復(fù)纖維形成有關(guān)，這也是電刀凝切術(shù)、等離子刀切除術(shù)的缺點(diǎn)之一，但這并不會(huì)影響術(shù)后患者疼痛的程度與持續(xù)時(shí)間。本研究結(jié)果證實(shí)，電刀凝切術(shù)、等離子刀切除術(shù)組術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評分均明顯低于傳統(tǒng)剝離術(shù)組，可見術(shù)中熱損傷并不是造成術(shù)后疼痛的主要原因，且對疼痛持續(xù)時(shí)間也并無明顯影響，同時(shí)由于二者在手術(shù)操作時(shí)均避免了物理手法對咽縮肌的反復(fù)擠壓，故術(shù)后疼痛明顯小于傳統(tǒng)剝離術(shù)。本結(jié)果還表明，低溫等離子刀組術(shù)后6 h的疼痛評分明顯低于低功率單極電刀凝切術(shù)組，而之后疼痛評分比較趨向一致，這可能與前者低溫狀態(tài)下對神經(jīng)末梢的刺激性更小有關(guān)，但這并不會(huì)對術(shù)后總的疼痛時(shí)間和程度造成明顯影響，二者術(shù)后疼痛程度均較輕微，更利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，電刀凝切術(shù)和低溫等離子刀術(shù)均能夠有效控制術(shù)中出血量和減少手術(shù)時(shí)間，較傳統(tǒng)剝離術(shù)有優(yōu)勢，但電刀凝切術(shù)優(yōu)勢更明顯。同時(shí)，電刀還具有操作簡便、能夠反復(fù)使用、成本經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢；低溫等離子刀能夠良好控制術(shù)后疼痛，但是刀頭易損耗且器材采購昂貴，限制了使用范圍。二者各有優(yōu)勢，但對于廣大基層醫(yī)院而言電刀凝切術(shù)顯然更具優(yōu)勢。

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2014-09-01