居志國(guó)

(江蘇省揚(yáng)中市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)中 212200)

臨床研究

逍遙散加味聯(lián)合他克莫司軟膏辨治面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎的臨床研究

居志國(guó)

(江蘇省揚(yáng)中市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)中 212200)

目的 探討用逍遙散加味內(nèi)服聯(lián)合西藥他克莫司軟膏外涂辨治面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎的臨床療效。方法 選擇96例經(jīng)臨床辨證確診為風(fēng)熱內(nèi)郁型面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各48例。對(duì)照組患者給予他克莫司軟膏外用治療，2次/d；治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以逍遙散為基礎(chǔ)方加味而成的中藥湯劑內(nèi)服進(jìn)行治療，1劑/d，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察2組患者治療第7，15，30天的皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等主要癥狀的改善情況，對(duì)主要證候積分進(jìn)行評(píng)估，觀察證候積分的變化情況；對(duì)2組患者的經(jīng)皮水分丟失情況、皮膚紅斑情況進(jìn)行測(cè)量，比較2組有效率。結(jié)果 對(duì)照組有效率為73%，治療組為92%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組經(jīng)治療后皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等臨床癥狀均較治療前明顯改善(P均<0.05)，證候積分明顯下降，以第30天下降幅度最為明顯(P均<0.05)，同時(shí)間段治療組變化程度較對(duì)照組更為明顯(P均<0.05)。2組治療后經(jīng)皮水分丟失量、皮膚紅斑量較治療前明顯減少(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。結(jié)論 逍遙散加味內(nèi)服聯(lián)合西藥他克莫司軟膏外涂能有效緩解風(fēng)熱內(nèi)郁型面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎患者的主要臨床癥狀，改善面部皮膚功能，補(bǔ)充肌膚水分，減少肌膚水分流失，使患者皮膚紅斑量明顯減少，內(nèi)外兼治，療效顯著，值得臨床廣泛推廣運(yùn)用。

逍遙散；他克莫司軟膏；面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎

面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎是臨床皮膚科常見(jiàn)的炎性皮膚病，患者以皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等為主癥。臨床上對(duì)面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎的治療方式很多，以堅(jiān)持停用激素、修復(fù)皮膚屏障功能、心理輔導(dǎo)、抗組胺等綜合治療為原則[1]。他克莫司作為一種新型強(qiáng)力免疫抑制劑, 在皮膚科臨床應(yīng)用廣泛，如治療面部激素依賴(lài)性皮炎、特應(yīng)性皮炎、剝脫性唇炎、銀屑病、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥等，效果滿(mǎn)意[2]。其口服吸收率低、吸收不完全且不規(guī)則、個(gè)體差異較大，但局部應(yīng)用時(shí)可避免上述口服缺陷，制成軟膏后用于皮炎的治療效果良好[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床所見(jiàn)面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎致病機(jī)制與郁證關(guān)系密切，以郁證辨治可收良效。故筆者以逍遙散加味內(nèi)服聯(lián)合西藥他克莫司軟膏外涂進(jìn)行治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2014年3月于我院就診的96例經(jīng)臨床辨證確診為風(fēng)熱內(nèi)郁型面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎患者為研究對(duì)象，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的藥毒診斷[4]，以皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等主要癥狀，可見(jiàn)皮膚丘疹，紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，脫屑，萎縮，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)?；颊叨嘁驖裾?、皮炎等原發(fā)性疾病，長(zhǎng)時(shí)間于皮膚同一部位外用糖皮質(zhì)激素制劑，使用后癥狀雖然有所好轉(zhuǎn)，但是產(chǎn)生了激素依賴(lài)性，而且停藥后病情容易反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差的患者；精神病、癡呆、嚴(yán)重心理障礙不能配合治療的患者；合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌等原發(fā)性疾病者；對(duì)所用他克莫司軟膏過(guò)敏者；面部出現(xiàn)真菌感染者；資料不全等影響療效或安全性判斷者；妊娠期、哺乳期婦女；1個(gè)月內(nèi)有使用其他抗生素、激素制劑、雷公藤制劑等治療的患者；外用激素等停藥不足1周的患者。將其隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例，男9例，女39例；年齡17～54(37.6±8.1)歲；病程(10.5±4.3)個(gè)月(2個(gè)月～7年)。治療組48例，男10例，女38例；年齡18～57(38.2±8.4)歲；病程(11.2±3.7)個(gè)月(3個(gè)月～9年)。2組性別、年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予他克莫司軟膏(四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123430)外用治療，2次/d，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以逍遙散為基礎(chǔ)方加味而成的中藥湯劑內(nèi)服進(jìn)行治療。組方：柴胡15 g、當(dāng)歸15 g、白芍30 g、白術(shù)10 g、白茯苓30 g、茵陳15 g、郁金15 g、防風(fēng)15 g、白蒺藜15 g、白蘚皮15 g、生地8 g、金銀花15 g、甘草6 g。眠差者加入牡蠣30 g(先煎)，濕熱甚者加入地膚子15 g、蒲公英15 g、蒼術(shù)10 g，將以上藥物浸泡30～40 min后煎煮，去渣取汁約300 mL，分早晚2次服下，1劑/d，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。服藥期間禁食辛辣、寒涼、油膩煎炸食物，多食用蔬菜水果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療第7，15，30天的皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等主要癥狀的改善情況，對(duì)主要證候積分進(jìn)行評(píng)估，按照臨床癥狀輕重分別給予0，1，2，3分的評(píng)分，癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分越高。觀察證候積分的變化情況。用皮膚多功能測(cè)試儀(德國(guó)CK公司，MPA9型)對(duì)2組患者的經(jīng)皮水分丟失情況、皮膚紅斑情況進(jìn)行測(cè)量。比較治療的有效率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等主要臨床癥狀消退，紅斑完全消失；癥狀及體征積分減少超過(guò)95%；顯效：患者臨床癥狀明顯減輕，紅斑有明顯消退，癥狀及體征積分減少70%～95%；有效：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，紅斑有所消退，癥狀及體征積分減少30%～70%；無(wú)效：患者臨床癥狀未見(jiàn)明顯改變，紅斑未有所改善，癥狀及體征積分減少不足30%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 對(duì)照組有效率為73%，治療組為92%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

注：①與對(duì)照組比較，2=5.790，P<0.05。

2.2 2組治療前后主要證候積分比較 2組經(jīng)治療后皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺、緊脹感等臨床癥狀均較治療前明顯改善，證候積分明顯下降(P均<0.05)，以第30天下降幅度最為明顯(P均<0.05)，且同時(shí)間段治療組變化程度較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后主要證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后7 d比較，P<0.05；③與治療后15 d比較，P<0.05;④與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后經(jīng)皮水分丟失量及皮膚紅斑變化情況比較 2組治療后經(jīng)皮水分丟失量、皮膚紅斑量較治療前顯著減少(P均<0.05)，且治療組變化程度較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎是臨床常見(jiàn)的炎性皮膚病，臨床以中老年女性多見(jiàn)，多因患者于面部長(zhǎng)期不規(guī)范使用含激素的制劑或化妝品所致。近年來(lái)，其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)。激素的長(zhǎng)期面部應(yīng)用在發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制作用的同時(shí)，又會(huì)從另一方面加重因其他疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞，使表皮屏障功能下降，經(jīng)皮水分丟失增加，從而有利于局部細(xì)菌、真菌感染，加重皮炎癥狀。故消除激素依賴(lài)、促進(jìn)受損皮膚功能修復(fù)是筆者臨床治療激素依賴(lài)性皮炎的關(guān)鍵靶點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以藥膏涂抹外治法為主。本研究所用他克莫司是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)衍生物，為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，能抑制T淋巴細(xì)胞活化及炎癥因子轉(zhuǎn)錄，近年來(lái)用于治療特應(yīng)性皮炎、濕疹、白癜風(fēng)、糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎等取得了良好療效[5]?，F(xiàn)代藥理研究表明，他克莫司軟膏具有明顯的抗炎作用，其能有效抑制多種參與炎癥早期免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，具有中強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素的作用，而無(wú)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[6]。值得關(guān)注的是，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司軟膏可能引起腎毒性、神經(jīng)毒性、糖尿病、高血壓、牙齦增生、中性粒細(xì)胞減少、肝臟毒性、視神經(jīng)損害、高血糖等，其腎毒性、神經(jīng)毒性和消化道不良反應(yīng)較明顯，臨床多出現(xiàn)頭痛、失眠、無(wú)力、震顫、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)[7-10]。故筆者臨床多以中西醫(yī)結(jié)合為思路，以中藥的整體辨證論治優(yōu)勢(shì)來(lái)緩解他克莫司軟膏外涂所可能造成的不良反應(yīng)。

表3 2組治療前后經(jīng)皮水分丟失、皮膚紅斑變化情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎與郁證密切相關(guān)。《醫(yī)經(jīng)溯回集·五郁論》中有“凡起之病，多由乎郁”，《丹溪心法》中亦有“一有怫郁，諸病生焉”之說(shuō)。故筆者臨床診治非常重視對(duì)郁證病機(jī)的探求。筆者認(rèn)為，皮膚病可致郁，郁亦能致皮膚病?；颊唛L(zhǎng)期所用激素等藥毒為皮膚表層所吸收，進(jìn)入肌表，蘊(yùn)結(jié)于皮毛，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，甚則與郁久化熱，壅滯于面部發(fā)為灼熱、瘙癢、紅斑等癥狀。故筆者臨床多用逍遙散加味辨治。逍遙散為《太平惠民和劑局方》中功可疏肝解郁、健脾和營(yíng)的經(jīng)典方劑。其化裁方中加入茵陳、郁金功可清利濕熱、疏肝行氣；防風(fēng)、白蒺藜、白蘚皮為治風(fēng)之要藥，主走表，功可祛風(fēng)平肝，解郁行氣；白鮮皮有“治一切熱毒風(fēng)”之說(shuō)；生地清血熱，又可增液潤(rùn)燥，補(bǔ)充皮膚水分，防止皮膚干燥；金銀花為清郁熱解毒之佳品；甘草調(diào)和諸藥，多藥配伍，共奏清熱解郁、行氣祛風(fēng)之效。

本研究結(jié)果顯示，逍遙散加味內(nèi)服聯(lián)合西藥他克莫司軟膏外涂治療風(fēng)熱內(nèi)郁型面部糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性皮炎患者，能有效緩解患者的主要臨床癥狀，改善面部皮膚功能，補(bǔ)充肌膚水分，減少肌膚水分流失，使患者皮膚紅斑量明顯減少，內(nèi)外兼治，療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.011

R758.25

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1008-8849(2015)21-2316-03

2014-07-05