鄒文爽，安頌歌，熊 壯，池海勇，劉鐵軍

(1. 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021；2. 長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130021)

中藥保留灌腸治療放射性直腸炎療效的Meta分析

鄒文爽1，安頌歌2，熊 壯1，池海勇2，劉鐵軍1

(1. 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021；2. 長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130021)

目的 應用Meta分析方法評價中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的療效。方法計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO 、ISI、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數(shù)據(jù)庫中關于中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的隨機對照試驗，并追溯納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫至2014年5月。由2名研究者按照納入排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取、質(zhì)量評價并交叉核對后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果 納入25個隨機對照試驗，其中進行Meta分析的有21個共1 575例患者。Meta分析顯示，干預14 d后[RR=1.25,95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6]、20 d后[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7]、28 d后[RR=1.37,95%CI(1.21,1.54),P<0.000 01]、30 d后[RR=1.63,95%CI(1.32,2.01),P<0.000 01]中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的總有效率高于對照組；干預10 d后[RR=1.23,95%CI=(0.93,1.63),P=0.15]、60 d后[RR=1.22,95%CI(0.94,1.56),P=0.13]中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的總有效率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。結論 對放射性直腸炎患者實施中藥保留灌腸干預2周以上能提高治療的總有效率，減輕臨床癥狀。但仍需要大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗做進一步研究，觀察長期效果。

中藥保留灌腸；放射性直腸炎；Meta分析；隨機對照試驗

放射性直腸炎(radiation enteritis,RE)是由于較大劑量放射線照射直腸所引起的腸道并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液便和血便、肛門墜痛、里急后重，甚者可發(fā)生功能性或機械性腸梗阻[1-2]。其是腹部、盆腔放射所致的常見嚴重并發(fā)癥，可累及小腸、結腸和直腸。國內(nèi)有醫(yī)療機構統(tǒng)計表明，放射性直腸炎的發(fā)病率為10%～20%[1]；國外文獻報道，臨床上有50%～70%接受盆腹腔放療的患者在3個月左右就會出現(xiàn)放射性腸炎的癥狀，其中以放射性直腸炎最常見[3-4]。中藥灌腸是利用腸黏膜直接吸收藥物以達到治療目的,近年來中藥保留灌腸治療放射性直腸炎取得一定療效。本研究系統(tǒng)評價了中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的效果，旨在為放射性直腸炎的治療、藥物選擇以及標準治療方案的制定提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1納入與排除標準

1.1.1 試驗設計 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 經(jīng)放療患有放射性直腸炎的患者，不考慮年齡、病種、病程及分級。語種限中、英文。

1.1.3 干預措施 試驗組采用中藥保留灌腸治療，對照組采用西藥保留灌腸治療。中藥灌腸液的方劑、方藥不限，西藥灌腸液由生理鹽水、利多卡因、普魯卡因、地塞米松、潑尼松、氫化可的松、甲硝唑、思密達、黃連素中的部分藥物組成。

1.1.4 結局指標 ①臨床總有效率?？傆行侵概R床癥狀消失或基本消失或明顯改善減輕或好轉(zhuǎn)，腸鏡檢查腸黏膜恢復正?；蜉p度充血、水腫或糜爛、潰瘍減少或基本消失?？傆行?總有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②癥狀積分。

1.1.5 排除標準 排除關于動物試驗的文獻、重復發(fā)表的文獻以及無法獲得數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻檢索 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、ISI、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數(shù)據(jù)庫，同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫至2014年5月。英文檢索詞包括coloclysis*、enema*、clys*、enteroclysis、radioactive enteritis、radiation-induced rectitis、radiation proctopathy、radiation enteritis等；中文檢索詞包括灌腸、中藥灌腸、中藥保留灌腸、中藥灌腸療法、中醫(yī)灌腸等。檢索詞采用自由詞與主題詞相結合的方式，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。并通過學術搜索進行補充查找文獻。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 由2位研究者獨立進行文獻檢索，然后閱讀文題、摘要進行初篩，再閱讀全文進行復篩，篩選結果不一致處進行討論解決，若不能解決，由第3位研究者協(xié)調(diào)解決。由2位研究者分別進行數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容：①納入研究的基本情況，包括文題、第一作者、發(fā)表年份；②干預措施，包括藥物組成、灌腸方法、治療時間等；③結局指標，包括陽性病例數(shù)、總例數(shù)和療效標準。提取后由2位研究者對所提取的內(nèi)容進行逐一核對，如遇分歧通過重查文獻討論解決或由第3位研究者協(xié)商解決。

1.4 質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價由2位研究者按Cochrane 5.0.1手冊[5]獨立進行，其內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完整結果數(shù)據(jù)、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。評價后進行核對，如遇不一致，通過討論解決或由第3位研究者進行協(xié)調(diào)解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。二分類資料采用相對危險度(RR)作為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SWD)為療效分析統(tǒng)計量，區(qū)間估計采用95% CI。統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗，若同質(zhì)性好(P>0.1,I2<50%)，則選用固定效應模型；若有異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%)，則首先分析異質(zhì)性來源，考慮異質(zhì)性來源于某個研究時，則剔除單個研究行敏感性分析，或采用隨機效應模型或亞組分析來處理異質(zhì)性。若異質(zhì)性過大，且找不出的異質(zhì)性原因，則放棄Meta分析，僅進行描述性分析。

2 結 果

2.1文獻篩選結果 初檢出文獻1 211篇，除重后獲得文獻476篇，通過閱讀文題、摘要初篩獲得文獻109篇，然后閱讀全文復篩，最終獲得25個隨機對照試驗[6-30]，納入定量合成的文獻21篇，共1 575例患者，其中試驗組820例，對照組755例。文獻篩選流程與結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻的基本特征和方法學質(zhì)量 納入研究的基本特征見表1。所有研究均提及隨機方法，僅3個研究[8,17,19]采用隨機數(shù)字表法，其余均未詳細描述隨機序列產(chǎn)生的過程；所有研究均未描述是否實施分配隱藏、是否采用盲法、是否選擇性報告研究結果、是否有其他偏倚；1個研究[18]提到患者因無法忍受放射性直腸炎帶來的痛苦而中途退出觀察，1個研究[22]提到患者因腫瘤復發(fā)和無法聯(lián)系而脫失，其余研究均無失訪，結果數(shù)據(jù)完整。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 21個研究報道了中藥保留灌腸與西藥保留灌腸相比治療放射性直腸炎的臨床總有效率，總樣本量1 288例(試驗組682例，對照組606例)。按療程長短分為6個亞組。

2.3.1.1 干預10 d后的總有效率 3個研究[6-7，18]報道了干預10d后臨床總有效率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.000 5，I2=87%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示2組比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.23,95%CI(0.93,1.63),P=0.15]，見圖2。謝先福等[7]研究使用的保留灌腸液量最少，去除此研究行敏感性分析，結果各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示與剔除前結果的總體趨勢一致，且2組比較差異仍無統(tǒng)計學意義[RR=1.08,95%CI(0.96,1.22),P=0.20]；采用固定效應模型行敏感性分析，結果2組比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.30,95%CI(1.16,1.45),P<0.000 01]，敏感性分析表明，研究結果不穩(wěn)定，干預10 d后2組療效不明確。見圖3。

表1 納入研究的基本特征

注：①為臨床療效；②為癥狀積分；③為不良事件及復發(fā)率。

圖2 干預10 d后臨床總有效率的Meta分析

圖3 干預10 d后臨床總有效率的敏感性分析

2.3.1.2 干預14 d、20 d、28 d、30 d后的總有效率 5個研究[8-10,20,26]報道了干預14 d后臨床總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.97，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示中藥保留灌腸組的總有效率是對照組的1.25倍,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.25,95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6]。4個研究[11-12,25,30]報道了干預20 d后臨床總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.55，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示中藥保留灌腸組的總有效率是對照組的1.19倍,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7]。4個研究[13-15,21]報道了干預28 d后臨床總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.72，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示中藥保留灌腸組的總有效率是對照組的1.37倍,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.37,95%CI(1.21,1.54),P<0.000 01]。3個研究[16,22,24]報道了干預30 d后臨床總有效率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.34，I2=8%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示中藥保留灌腸組的總有效率是對照組的1.63倍,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.63,95%CI(1.32,2.01),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 干預14 d、20 d、28 d、30 d后臨床總有效率的Meta分析

2.3.1.3 干預60 d后的總有效率 2個研究[17,19]報道了干預60 d后臨床總有效率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.09，I2=64%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示2組比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.22,95%CI(0.94,1.56),P=0.13]。見圖5。

圖5 干預60 d后臨床總有效率的Meta分析

2.3.2 癥狀積分

2.3.2.1 腹痛、腹瀉、里急后重感、排便困難程度的癥狀積分 5個研究[8,19-20,26-27]報道了腹痛、腹瀉、里急后重感、排便困難程度的癥狀積分情況，但由于癥狀積分標準不同，故無法進行Meta分析。各研究結果均顯示中藥保留灌腸組里急后重及排便困難改善程度均優(yōu)于西藥保留灌腸組；2個研究[19-20]的結果顯示中藥保留灌腸能更好地改善腹痛癥狀，而張靜等[26]研究顯示2組改善腹痛效果比較差異無統(tǒng)計學意義；3個研究[20,26-27]的結果顯示2組改善腹瀉效果差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.2.2 便血、大便性狀及頻率的癥狀積分 2個研究[8，19]報道了便血、大便性狀及頻率的癥狀積分情況，癥狀積分標準相同，但由于是偏態(tài)數(shù)據(jù)，且研究的樣本量小，故不適于進行Meta分析，各研究結果均顯示中藥保留灌腸組便血、大便性狀及頻率改善情況優(yōu)于西藥保留灌腸組。

2.3.3 安全性分析 僅3個研究[8，18，27]報道了不良反應，結果是2組均無不良反應；其中1個研究[8]報道了復發(fā)率，結果是中藥灌腸組無復發(fā)，西藥灌腸組有2例復發(fā)。

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 由于各亞組納入的研究較少，無法做發(fā)表偏倚分析。

3 討 論

放射性直腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”“便血”“腸癖”等范疇[31],病機多為濕熱下注。放射線屬中醫(yī)病因?qū)W中的熱毒之邪，使腸道蘊熱，同時熱毒內(nèi)蓄，損傷人體正氣，日久脾虛中陽不舉，故氣滯血瘀，出現(xiàn)腹瀉腹痛、便血、里急后重、肛門墜痛等癥狀[32]。本研究系統(tǒng)評價了25篇中藥保留灌腸與西藥保留灌腸治療放射性直腸炎效果的隨機對照試驗，其中中藥保留灌腸組使用的方劑主要有駐車丸[9]、地榆湯[18]、烏芨湯[22]、白頭翁湯[26]以及自擬的清熱解毒、活血化瘀生肌湯[7-8,13,21,28]，通過對方劑總結發(fā)現(xiàn)，中藥頻次使用最多的依次是地榆15次、白芨13次、黃柏9次、黃連7次、白頭翁7次、敗醬草7次、赤芍7次。地榆清熱解毒、止血止痛[33]；白芨屬收斂止血藥，可止血、促進傷口愈合，有抗腫瘤的作用[34]；黃柏屬清熱燥濕藥，具有清熱解毒、抗炎、抗?jié)冏饔肹35]，用于止瀉；敗醬草、白頭翁均為清熱解毒藥，可祛瘀排膿，促進血液循環(huán)，抗腫瘤，利濕涼血止痢[36-37]，治療腹痛、里急后重、膿血便；赤芍屬清熱涼血藥，偏清熱涼血、散瘀止痛[38]。Meta分析結果顯示，與西藥灌腸相比，干預14 d、20 d、28 d、30 d后中藥灌腸能夠提高臨床總有效率，減輕患者臨床癥狀；干預10 d、60 d后2組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因為前者可能與干預時間較短，尚未達到藥效發(fā)揮的時間有關；后者可能與原始研究的樣本量小以及藥液在直腸內(nèi)保留的時間短，導致藥液發(fā)揮作用的時間短有關。

本研究所納入的文獻中存在以下局限性：①灌腸組方、劑量、灌腸保留時間、次數(shù)及溫度各不相同，無法進行系統(tǒng)的總結。②本研究納入文獻質(zhì)量普遍不高，雖均提及隨機，但大部分并未描述隨機方法，也未提及盲法，這些會對研究結論的真實性造成影響。且2個失訪的研究[18，22]均未采用ITT分析。③本研究納入文獻均為中文文獻，研究對象人種單一，使研究成果部分受限。④部分療效標準不統(tǒng)一，可能會增大研究間臨床異質(zhì)性。

總之，中藥保留灌腸治療放射性直腸炎能夠提高臨床療效，但各亞組研究樣本量小，因此對中藥保留灌腸療效的研究還應擴大樣本量進行大宗病例研究，提高研究質(zhì)量，采用規(guī)范統(tǒng)一的療效評價標準，并針對臨床癥狀增加研究指標，如腹痛腹瀉、里急后重、黏液血便、排便困難等，用以更全面地反映中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的療效。由于放射性直腸炎的后期會出現(xiàn)虛證，最終導致脾腎雙虧[32]，今后的研究應對此方面加以關注。

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A Meta-analysis on the curative effects of Chinese herbal retention enema on radiation enteritis

ZOU Wenshuang1, AN Songge2, XIONG Zhuang1, CHI Haiyong2, LIU Tiejun1

(1. The Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, Jilin, China; 2. Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, Jilin, China)

Objective It is to evaluate the effect of Chinese herbal retention enema on radiation enteritis using Meta-analysis method. Methods The Cochrane Library, PubMed, EMbase, EBSCO, ISI, CNKI, VIP, WanFang Data and CBM databases were searched to collect the randomized controlled trials (RCTs) from the inception to May, 2014 about Chinese herbal retention enema on radiation enteritis, and the references of the included literature were also retrieved. Two reviewers independently screened the literatures according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data, and evaluated and cross-checked the methodological quality. Then Meta-analysis was conducted with RevMan 5.3 software. Results A total of 25 RCTs were included, only 21 RCTs involving 1 575 patients were used for Meta-analysis. The subgroup analyses based on the length of intervention time showed that, after 14-day [RR=1.25, 95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6], 20-day [RR=1.19, 95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7], 28-day [RR=1.37, 95%CI(1.21, 1.54),P<0.000 01] and 30-day [RR=1.63, 95%CI(1.32, 2.01),P<0.000 01] intervention, the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference. After 10 days [RR=1.23, 95%CI(0.93, 1.63),P=0.15] and 60 days [RR=1.22, 95%CI(0.94, 1.56),P=0.13] intervention, the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group had no significant difference compared with control group. Conclusion Chinese herbal retention enema can improve the overall effective rate for radiation enteritis and relieve the clinical symptoms within certain intervention time; there is an urgent need for large sample, well-planned and long-term clinical studies to address the effectiveness of Chinese herbal retention enema for treating radiation enteritis.

Chinese herbal retention enema; radiation enteritis; Meta-analysis; randomized controlled trial

鄒文爽，女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

劉鐵軍，E-mail:carolan521tcm@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.010

R574.63

A

1008-8849(2015)21-2311-05

2015-01-30