何彥俠 薛兵 趙淑敏

北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京100022

充血性心力衰竭引起乳糜胸1例并文獻復習

何彥俠 薛兵 趙淑敏

北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京100022

乳糜胸是一種主要由胸導管阻塞或破裂引起的少見疾病，淋巴瘤和創(chuàng)傷是引起乳糜胸的最常見病因，心力衰竭引起乳糜胸非常少見，容易為臨床醫(yī)師誤診。本文報道了1例心力衰竭引起乳糜胸的病例，通過此病例有利于加深臨床工作者對心衰乳糜胸的深刻認識。

心力衰竭；乳糜胸

心力衰竭引起胸腔積液為內(nèi)科常見疾病之一，多為雙側(cè)胸水，外觀清亮，生化提示漏出液。乳糜胸為臨床少見的一種胸腔積液形式，病因復雜、臨床癥狀較重，如不能及時診斷及正確治療，死亡率較高，臨床工作者有必要進一步提高對這一疾病的認識。乳糜胸的常見病因為腫瘤和外傷，心力衰竭引起乳糜胸較為罕見，很容易為臨床醫(yī)師所誤診。本文結(jié)合少見的1例心力衰竭引起乳糜胸的患者進一步回顧乳糜胸的相關(guān)研究。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者，女，72歲，主因“漸進性呼吸困難1月”于2011年11月20日入院。既往高血壓、冠心病10余年，5年前曾行冠脈搭橋術(shù)，余無特殊病史?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，快走時明顯，休息好轉(zhuǎn)，未予特殊重視，患者喘憋癥狀漸進性加重，目前夜間間斷喘憋不能平臥，日?；顒蛹从袣舛?，無發(fā)熱、盜汗、消瘦，為進一步診治入院。入院查體T36.4℃，P92次/min，R20次/min，BP 136/72 mmHg。神志清晰，精神尚可，右下肺、左側(cè)中下肺呼吸音消失，心率92次/min，律齊，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

1.2 輔助檢查及治療經(jīng)過

入院血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血脂、血蛋白未見異常，心肌酶陰性，腫瘤標記物及風濕免疫指標陰性，胸CT提示雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)為主。心臟彩超提示全心大，心臟射血分數(shù)40%，腹部彩超示少量腹腔積液。入院初步診斷：胸腔積液、腹腔積液、高血壓、冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈搭橋術(shù)后、心力衰竭，胸腔積液初步考慮為心源性胸水，每天給予速尿20 mg，硝酸異山梨酯泵入治療2 d，患者自覺喘憋改善欠佳，復查胸腔B超胸水量較前無明顯減少?？紤]患者以左側(cè)胸腔積液為主，與常見心力衰竭所致胸腔積液不符，故給予胸腔穿刺1次明確胸水性質(zhì)，左側(cè)胸腔進針，抽出乳白色液體600 mL，胸水化驗如下：pH 7．45；細胞數(shù)88×106/L；蛋白12 g/L；胸水ADA18 U/L；膽固醇1.5 mmol/L；甘油三酯8.9 mmol/L。胸水CA125、CEA、CA199陰性，胸水細胞學未見腫瘤細胞。依據(jù)Light標準，此患者胸腔積液考慮為漏出液。胸水甘油三酯>110 mg/dL，乳糜胸可以診斷。為進一步明確乳糜胸病因，此患者寄生蟲檢查陰性，結(jié)核相關(guān)檢查陰性，甲狀腺彩超未見甲狀腺腫大，胸CT未見縱隔淋巴結(jié)腫大，同時患者外院行全身淋巴管核素掃描檢查未見淋巴管破裂。結(jié)合病史，考慮乳糜胸的病

因為心力衰竭，給予強心利尿治療，次日再度于左側(cè)抽取乳白色胸腔積液400 mL，1周后復查胸腔B超，雙側(cè)胸水消失，復查胸CT示雙肺未見實質(zhì)病變，胸膜無增厚，胸水吸收。出院后規(guī)律服用呋塞米，心內(nèi)科定期復查，隨訪2年未再出現(xiàn)胸腔積液。

2 討論

心力衰竭是臨床一種常見疾病，多見于老年患者，常有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，臨床主要表現(xiàn)為與體位相關(guān)的咳嗽、喘憋、進行性的勞力性呼吸困難，體格檢查?？杉半p肺對稱的濕啰音或干啰音，并可及舒張期奔馬律，發(fā)生右心功能不全者可見頸靜脈充盈、肺動脈第二心音亢進、雙下肢浮腫等體征，胸片多有心影增大的提示，胸腔積液為心衰常見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為雙側(cè)，以右側(cè)為主，胸水外觀常比較清亮，胸水實驗室檢測為漏出液，超聲心動圖檢查有助于進一步了解心臟功能，利尿劑治療對利尿效果反應良好，短時間內(nèi)多數(shù)患者胸水可以明顯減少或吸收，但心衰引起乳糜胸臨床相對罕見，容易因臨床醫(yī)師認識不足而導致誤診。

乳糜胸是一種少見的臨床疾病，如果不能及時診斷及治療可能會危及患者生命。多數(shù)臨床醫(yī)師認為乳糜胸外觀應為乳白色，盡管乳糜胸外觀常呈乳白色，但對于乳糜胸的診斷決不能僅靠外觀判斷，因為在乳糜胸中，乳白色外觀在所有乳糜胸中所占比例不足1/ 2，在某些禁食、節(jié)食患者中乳白色外觀并不明顯，并且，在對乳糜患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在所觀察的61例乳糜胸患者中，乳白色外觀所占比例為44%，漿液樣占26%，血性漿液樣外觀占16%，完全血性外觀占3%[1]，所以僅憑胸水外觀不能判斷是否可能為乳糜胸，并且除了血性乳糜胸外，胸水外觀和引起乳糜胸的病因之間并無明確相關(guān)。乳糜胸實驗室檢測主要特點為甘油三酯升高而膽固醇含量較低，可見乳糜顆粒為其重要特點，其他乳糜胸的生化特點還有pH值常在7．4～7．8之間，比重多大于1．012，細胞計數(shù)多以淋巴細胞為主等[2,3]。

導致乳糜胸最主要的病因為各種創(chuàng)傷導致的胸導管破裂，如外傷、各種胸部及頸部手術(shù)創(chuàng)傷[1]。非創(chuàng)傷性病因常見有腫瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺淋巴管肌瘤病、縱隔淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫，少見病因有淀粉樣變、風濕免疫性疾病、肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征、黃甲綜合征等，其中惡性腫瘤是非創(chuàng)傷乳糜胸的最主要的病因[4，5]。其他少見乳糜胸病因有先天性乳糜胸、藥物導致乳糜胸，1/3的乳糜胸病因不明，成為特發(fā)性乳糜胸。乳糜胸多數(shù)為滲出液，但在15%～30%乳糜胸患者中亦可為漏出液，引起漏出液性質(zhì)的乳糜胸病因中，充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征為三個最常見病因[6-9]。

乳糜胸形成最重要的原因為各種原因?qū)е碌牧馨凸芷屏鸦蜃枞?，但此病例通過全身淋巴管核素掃描未見淋巴管破裂，這種情況臨床相對少見。對于充血性心力衰竭引起乳糜胸目前報道很少，目前心力衰竭引起乳糜胸的機制可能有[10，11]：①心力衰竭引起毛細血管靜脈壓增高，從而導致毛細血管濾過增加，組織間液增多導致淋巴生成增多，超過胸導管引流能力，淋巴液溢出引起乳糜胸；②心力衰竭導致鎖骨下靜脈壓力增高，淋巴管回流受限，進一步導致胸導管內(nèi)壓力增高，淋巴外漏。

需要強調(diào)的是，心力衰竭引起乳糜胸生化檢查仍應為漏出液，目前鑒別漏出液及滲出液的標準仍主要依賴于Light標準，其具體內(nèi)容主要有：①胸腔積液/血清蛋白比值＞0．5；②胸腔積液/血清LDH比值＞0．6；③胸腔積液LDH值＞血清LDH數(shù)值的2/3。值得注意的是，Light標準的主要局限在于可能會將部分漏出液誤診為滲出液，主要在于約15%的患者因為胸水化驗前應用了利尿劑，生化檢查可能誤診為滲出液[12]，此時，同時檢測血清及胸水NT-proBNP有利于鑒別診斷，在心力衰竭患者，血清、胸水NT-proBNP均大于1500 pg/mL有利于心衰的診斷，并且檢測NT-proBNP診斷心力衰竭的準確性要高于BNP[13]。

對于乳糜胸的診斷，胸水甘油三酯水平＞110 mg/dL仍為主要的診斷依據(jù)，然而值得一提的是，依據(jù)此標準，約15%的乳糜胸患者可能漏診，這些最終診斷乳糜胸明確的患者中胸水甘油三酯含量＜110 g/L，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[14]。所以，臨床工作者不能僅憑低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，對于這些患者，需要更詳細的胸水脂蛋白檢驗，乳糜顆粒陽性并結(jié)合脂蛋白電泳有助于更準確地做出診斷，避免誤診漏診。

明確乳糜胸后，為進一步明確乳糜胸病主要應完善以下2項檢查：①淋巴管造影術(shù)可顯示引起乳糜胸的胸導管破裂的確切位置。②99TC淋巴管或淋巴核素顯像對于非創(chuàng)傷性乳糜胸的定性及定位均具有重要價值。此外，纖維支氣管鏡檢查、胸水病理學及免疫

學檢查等有助于病因鑒別診斷。胸部高分辨CT及MRI檢查可以初步排除縱隔、肺部器質(zhì)性病變。PET/CT檢查有益于發(fā)現(xiàn)隱匿的原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，并能顯示病灶代謝活性狀態(tài)，有助于臨床及早獲取病理診斷依據(jù)。

對于心力衰竭所致乳糜胸的治療，根本治療仍為抗心衰治療，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補充水、電解質(zhì)、維生素和多種微量元素，可予輸血白蛋白、血漿等支持治療；可經(jīng)口進食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進食者給予高靜脈營養(yǎng)；但部分患者胸水量較大，單純抗心衰治療胸水吸收效果不佳，可穿刺抽取胸腔積液幫助吸收；經(jīng)保守治療3～5 d，乳糜胸量仍較大（>1.5 L/d），為了防止過長時間的乳糜引流可能導致身體營養(yǎng)及免疫低下等內(nèi)環(huán)境紊亂，及早的外科干預如胸膜固定、胸膜剝脫術(shù)等是必要的。

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A case of chylothorax induced by congestive heart failure and literature review

HE YanxiaXUE BingZHAO Shumin
Respiratory Deparment,Peking Chuiyangliu Hospital,Beijing100022,China

Chylothorax is a very rare clinical disease generally caused by obstruction and disruption of the thoracic duct.Lymphoma and trauma are the main causes of chylothorax.Heart failure is a very rare cause of chylothorax,and is easily misdiagnosed by the clinicians.We herein report a case of chylothorax induced by congestive heart failure.After reviewing this case report,the clinicians can widen their perception to chylothorax associated with heart failure.

Heart failure;Chylothorax

R541.61

C

1673-9701（2015）06-0112-03

2014-12-15）