朱思國　范振龍　胡　慧

1.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院檢驗科細胞室，湖北監(jiān)利433300；2.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院病理科，湖北監(jiān)利433300

與病理切片初診不符的細胞學惡性標本2例分析

朱思國1范振龍2胡慧1

1.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院檢驗科細胞室，湖北監(jiān)利433300；2.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院病理科，湖北監(jiān)利433300

筆者對數(shù)年前經(jīng)針吸細胞學診斷為惡性、而術后病理石蠟切片卻多日未能找到癌的2例標本（1例乳腺癌，1例甲狀腺乳頭狀癌）進行回顧分析。最后雖經(jīng)上級醫(yī)院會診證實細胞學結果無誤，但由此引發(fā)了筆者關于細胞學的一系列思考，深刻認識到細胞學必須與組織病理學及各臨床學科密切聯(lián)系，全面學習，才能有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

細胞學；病理切片；惡性標本；不相符

筆者對數(shù)年前經(jīng)針吸細胞學診斷為惡性、而術后病理石蠟切片卻多日未能找到癌的2例標本（1例乳腺癌，1例甲狀腺乳頭狀癌）的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討出現(xiàn)此種情況的原因及處理情況，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

例1，女，55歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊近10 d于2006年7月2日來我院就診。行針吸細胞學（fine needle Aspiration Cytology,FNAC）檢查時，腫塊位于左乳上象限，表面皮膚正常，活動欠佳，大小約為2.5 cm×2 cm，其質地中等，觸感邊界清楚，患者未感疼痛。應用5 mL注射器采有小負壓常規(guī)法針吸，吸出4 mL淡紅色液性標本后，腫塊縮小到幾乎用手再也觸摸不到任何腫塊與結節(jié)，但40 min后腫塊又恢復原來大小。未離心液體標本涂片4張，2000 r/min離心5 min后取沉淀物涂片8張，涂片自然干燥后用瑞姬染色，鏡下以中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞為主，但可見少量體大深染、核有異型、核仁明顯的腺癌細胞，未離心標本涂片中細胞數(shù)少，但片尾可見到少量成團的腺癌細胞，而離心的涂片標本癌細胞均散在。細胞學報告：考慮為乳腺癌伴囊性出血?；颊咴谕庠盒腥橄侔└牧几涡g，術后外科醫(yī)生剖開腫塊有紅色液體溢出，大體標本未及時送檢，也未用福爾馬林等固定液浸泡固定，過夜后于第2天中午送往我院病理科。病理取材時，腫塊囊壁薄且光滑，呈暗紅色，其他處再未見到腫塊，取囊壁處4塊組織、腋下8枚淋巴結進行包埋制片，淋巴結標本片中均未查見癌，囊壁處均只能見到纖維成分、中性粒細胞、淋巴細胞等炎性反應，未見到癌。病理科與細胞室及手術醫(yī)生聯(lián)系，又反復多次取材，仍未找到癌。術后12日，家屬將所有制片、蠟塊及大體組織送至上級醫(yī)院病理科，經(jīng)多位家復反取材會診，最后發(fā)現(xiàn)了很少的一點癌，前后近一個月的時間遂報告：乳腺浸潤性導管癌伴壞死囊性變。病理圖片見封三圖7。

例2，女，41歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫塊一年半于2008年11月20日來我院就診。B超描述：右側甲狀腺下段內可見一1.2 cm×1.1 cm低回聲區(qū)，邊界欠清楚，回聲分布不均勻，并可見多個強光斑回聲，提示：右側甲狀腺實質性病變伴多發(fā)鈣化斑。行FNAC檢查時，腫塊隨吞咽上下移動，質地硬，較固定，無疼痛感與其他不適。在手感最硬處進針，針吸與染色法同上例。制片3張，每張標本片上細胞數(shù)均很少，但可見到腺細胞呈乳頭狀排列，細胞核輕度大小不等，3張標本片中共有4個“核內包涵體”，其中3個大而明顯，細胞學遂報告：考慮為甲狀腺乳頭狀癌。我院行甲狀腺右葉、峽部及部分左葉切除術。病檢取3塊組織包埋制片未發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌的表現(xiàn)，與細胞室及手術醫(yī)生聯(lián)系后，每天堅持取材包埋制片，直至整塊大體標本所剩無幾，才在鏡下見到一處小范圍的腺上皮細胞呈乳頭狀排列，并見到毛玻璃樣核及核溝。報告：甲狀腺乳頭狀癌（微小癌）可能性大。送發(fā)現(xiàn)問題的標本片與包埋臘塊及所剩大體標本至上級醫(yī)院會診，共找到兩處大小分別為1 mm×3 mm、2 mm×2 mm的癌組織，2周后回報：甲狀腺微小型多灶性乳頭狀癌。病理圖片見封三圖8。

2　討論

醫(yī)學界已公認組織病理學結果為診斷的金標準，習慣用其來對照細胞學的準確性[1]，當二者結果不相符時，細胞學醫(yī)師立刻就會意識到自己是否發(fā)出了錯誤報告，尤其是假陽性報告誤導了臨床進行不必要的過度治療，必將出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

病例1在針吸出淡紅色液性標本的當時，筆者想盡量抽吸，若囊壁上仍有實性病灶，準備再行針吸取材（周治蘭[2]、王超[3]、解建軍[4]等先后提出此種方法的優(yōu)點），但吸盡后因腫塊近乎“消失”而作罷。當與病理初診不符時，筆者根據(jù)該院十張存檔的標本證實，癌細胞數(shù)量不少，惡性特征也明顯。腫塊針吸后很快又恢復原來大小，說明此囊性腫塊與導管是相通的，癌組織應該浸潤了該根導管。姚宇琪[5]等均提出針吸出的液性標本應離心處理后再涂片，但筆者認為在未離心之前也應使用液性標本直接涂片，兩種涂片接合起來分析更好。

例2筆者根據(jù)細胞數(shù)量少當時做了第2次針吸取材，可細胞數(shù)更少。周治蘭[6]報道：只要見到典型的乳頭狀結構和核內包涵體兩個特征即可診斷為甲狀腺乳頭狀癌。筆者與上述報道持相同觀點。但由于制片少，呈典型乳頭狀排列的細胞少，且由于吸出的少許血性標本凝固導致涂片不佳，當病理多日取材均未發(fā)現(xiàn)癌時，筆者考慮此乳頭狀排列可能是標本凝固造成，“核內包涵體”在甲狀腺良性病變中是否也會出現(xiàn)。

此2例病例最后證實細胞學結果無誤，筆者有幾下幾點體會：

①FNAC檢查至今只有診斷的基本模式[7]，仍缺乏權威的質量控制操作手冊與診斷報告標準，影響了FNAC的發(fā)展。

②FNAC在臨床上的作用與認知在各醫(yī)院之間有差異，我院屬二甲醫(yī)院，尚未開展粗針取材活檢與術中冰凍切片。開展FNAC的檢查工作已有30余年，臨床對細胞學的報告一直較為認可，在FNAC報了癌之后，臨床就行根治手術，這種做法到底是否穩(wěn)妥有待商榷。

③FNAC取材要豐富，制片要多（當吸出物為液性標本，筆者建議用未離心標本與離心標本分別制片），一定不能以少量特征不典型的細胞作出診斷，既要從標本的實際表現(xiàn)出發(fā)，也要從個人的實際能力出發(fā)，不要勉強發(fā)出報告。權威專家特別強調：癌細胞的形態(tài)特征明顯并且要有足夠的量，否則需建議病理活檢[1]。

④根據(jù)學科特點，細胞學實驗室原則上應該隸屬于病理科[1]，但目前很多細胞學室不在病理科，筆者認為這種情況下細胞學要與病理科保持密切聯(lián)系，熟悉病理取材技巧，能大致進行病理閱片。由于針吸細胞學的診斷是以組織病理學為基礎，因此，掌握組織病理學的知識對提高細胞學水平有極大益處[7]。同時多向臨床學習，多與手術科室交流。葉德立[8]等特別指出細胞學工作者知識面狹窄、認識膚淺是造成誤診的主要原因。

⑤當細胞學結果與病理結果不符，而FNAC標本片中又有特征性診斷細胞，不要盲目服從病理，要囑咐病理科多取材并一定要妥善保留好大體標本；及時與手術醫(yī)生進行溝通，并報告相關科主任；同時做好家屬的解釋工作，當多日仍未找到癌，即使家屬不承擔會診費用，醫(yī)方也應通過醫(yī)務科及院領導后送標本至上級醫(yī)院會診。

⑥細胞學與病理學密切相關，兩個學科的醫(yī)生各有所長，應彼此多進行溝通，才能有效的避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

1988年WHO腫瘤國際組織學新分類中限定直徑10 mm的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌[9]。李日煥等[10]在400例手術切除甲狀腺良性疾病中，共檢出甲狀腺微小乳頭狀癌19例，檢出率為4.8%。李修順等[11]在524例臨床考慮甲狀腺良性疾病中，共檢出甲狀腺微小癌41例，檢出率為7.8%，提示病理醫(yī)師對甲狀腺標本取材應常規(guī)書頁狀取材，連續(xù)切片，可提高甲狀腺微小癌的檢出率[10]。還有專家提出[12]對甲狀腺、前列腺等臟器應做間隔2 mm左右的平行切面，以免漏掉體積較小的腫瘤或結節(jié)。本文2例均是由于腫瘤薄小而導致病理取材漏檢。

[1]劉樹范，闞秀.細胞病理學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011：78-81.

[2]周治蘭，許州，龔平，等.乳腺腫塊針吸細胞學診斷與組織學切片活檢對照分析[J].中國誤診學雜志，2004，4（8）：1241.

[3]王超，余小蒙，周小鴿.細針吸取細胞病理學在甲狀腺腫物診斷中的應用[J].診斷病理學雜志，2005，12（5）：386.

[4]解建軍，周莉，馬廣貞，等.實用乳腺細胞病理學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2009：13.

[5]姚宇琪.乳腺細針穿刺檢查標本采集過程中不應忽視的幾個問題[J].四川腫瘤防治，2007，20（1）：74.

[6]周治蘭，許州，龔平，等.探討甲狀腺乳頭狀癌的針吸細胞學診斷指標[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2003，1（6）：492.

[7]舒儀經(jīng)，闞秀.細針吸取細胞病理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：726-727.

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[9]Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microccacinoma of the thyroid gland[J].Cancer，1998，83（5）：553-559.

[10]李日煥，梁兆煜，江浩.甲狀腺微小乳頭狀癌19例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志，2004，11（5）：326-327.

[11]李修順，魏民，楊會杰，等.甲狀腺微小癌術中冰凍切片病理診斷準確性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（21）：185-186.

[12]譚郁彬，張乃鑫.外科診斷病理學[M].天津：天津科學技術出版社，2000：1076.

Inconsistent with the pathological diagnosed malignant cytology specimens of 2 cases analysis

ZHU Siguo1FAN Zhenlong2HU Hui1
1.Department of Clinical Laboratory，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China；2.Department of Pathology，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China

The logarithmic years ago by fine needle aspiration cytology in the diagnosis of malignant，postoperative pathological paraffin sections of 2 specimens are days failed to find cancer were analyzed retrospectively（1 case of breast cancer，1 case of thyroid papillary carcinoma）.Finally，although the higher hospital consultation confirmed the cytologic results and correct，but which causes some thoughts on cytology，the profound understanding to cytology mustbe closely linked with the histopathological and clinical subjects，comprehensive study，can effectively prevent medical accidents．

Cytology；Pathological section；Malignant specimens；Discrepancy

R736.104

B

1673-9701（2015）07-0127-02

（2014-12-22）