譚云鐘東唐文淵孫曉川晏怡夏海堅陳貴杰呂安康王兵石爽

·短著述·

417例后顱窩占位病變臨床分析

譚云*鐘東*唐文淵*孫曉川*晏怡*夏海堅*陳貴杰*呂安康*王兵*石爽*

后顱窩解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)難度相對較大，如何提高后顱窩占位病變的顯微神經(jīng)外科診療技術(shù)意義重大。本文對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科后顱窩亞專業(yè)組自2008年1月至2013年1月5年間收治的417例行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的后顱窩占位病變患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本組僅納入2008年1月至2013年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科后顱窩亞專業(yè)組接受顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療者，共417例，其中392例資料較完整,余25例因手術(shù)后時間尚短缺乏足夠的長期隨訪資料（隨訪時間小于6個月）。417例患者中男215例，女202例，年齡8～73歲，平均(46.7±2.5)歲。病程3個月至20年，平均(4.5±1.5)年。

1.2 病變部位及病理類型見表1。

1.3 手術(shù)方法本組417例手術(shù)患者術(shù)前行頭顱CT和頭顱MRI等檢查證實為后顱窩占位病變。手術(shù)體位：絕大多數(shù)采納側(cè)俯臥位。手術(shù)入路根據(jù)占位病變的部位、基底及大小進行選擇。聽神經(jīng)瘤采用枕下-乙狀竇后入路。巖斜區(qū)占位病變選擇枕下乙狀竇后入路8例、顳下入路21例（其中運用薄層巖骨CT神經(jīng)導(dǎo)航下開顱17例）、乙狀竇前迷路后入路9例（其中運用薄層巖骨CT神經(jīng)導(dǎo)航下開顱6例）。腦干占位病變?nèi)肼穭t根據(jù)占位病變在腦干內(nèi)的位置決定，如顳下入路、遠外側(cè)入路等。從切開硬腦膜直至硬腦膜縫合完畢全程使用顯微鏡。不透水嚴密縫合硬腦膜，如硬腦膜有缺損或不足則予以人工腦膜或肌筋膜予以修補，術(shù)后骨瓣均復(fù)位固定。

1.4 結(jié)果本組292例（70%）顯微鏡下全切，93例（22.3%）次全切除，22例（5.3%）大部切除，10例（2.4%）部分切除，無術(shù)后需再次手術(shù)清除術(shù)區(qū)血腫、無術(shù)后需再次手術(shù)去骨瓣減壓、無術(shù)后需手術(shù)治療的腦積水患者。術(shù)后腦脊液切口漏2例，術(shù)后腦脊液鼻漏5例，僅1例需再次手術(shù)修補。術(shù)后幕上遠隔部位硬膜外血腫2例，均再次手術(shù)清除，1例預(yù)后良好，1例術(shù)后昏迷，家屬放棄治療后死亡。術(shù)后3個月內(nèi)死亡3例，1例如前所述死于術(shù)后硬膜外血腫，1例死于術(shù)后感染性休克，1例為妊36周孕婦，術(shù)后死于心功能衰竭。聽神經(jīng)瘤146例(Samii分級T3a-T4b)，135例（92.5%）達顯微鏡下全切，8例（5.5%）次全切除，大部分切除3例（2.0%）。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留134例（91.8%），術(shù)后 3個月 House-Brackmann面癱分級，I-Ⅱ級 18例（12.3%），Ⅲ級78例（53.4%）,Ⅳ級38例（28.3%）。巖斜區(qū)腫瘤38例，9例（23.7%）顯微鏡下全切，17例（44.7%）次全切除，10例（26.3%）大部切除，2例（5.2%）部分切除。腦干腫瘤23例，4例（21.7%）顯微鏡下全切，9例（39.1%）次全切除，7例（30.4%）大部切除，3例（13.1%）部分切除。本組主要并發(fā)癥見表2。

2 討論

后顱窩占位病變手術(shù)方案的制定離不開術(shù)前各類神經(jīng)影像資料的支撐，同時借以評估手術(shù)難點及手術(shù)風險[1]。本組417例后顱窩占位病變患者術(shù)前行頭顱MRI增強檢查，明確為后顱窩占位病變。聽神經(jīng)瘤、巖斜區(qū)腫瘤等如與腦干關(guān)系密切時需注意從T2WI上判斷腫瘤蛛網(wǎng)膜界面的完整性，如腫瘤壓迫腦干伴腦干水腫提示腦干的蛛網(wǎng)膜界面被破壞，術(shù)中腦干側(cè)腫瘤不可勉強切除，以免造成嚴重的腦干損傷，導(dǎo)致術(shù)后嚴重的神經(jīng)功能障礙。同時需注意觀察枕大池容積以及有無小腦扁桃體下疝，借以評估術(shù)中枕骨大孔是否需打開。打開枕骨大孔可使狹小后顱窩得到充分的減壓，減少術(shù)后腦積水的出現(xiàn)。頭顱CT的檢查在腫瘤性占位病變中容易被忽視。其對骨質(zhì)的觀察較MRI為優(yōu)，后顱窩占位病變手術(shù)前借助其評估枕骨厚度，枕外、內(nèi)粗隆的厚度有助于指導(dǎo)安全使用三釘頭架以及順利銑下枕骨骨瓣。

聽神經(jīng)瘤患者涉及聽力的保留問題，術(shù)前需進行聽神經(jīng)的功能評估。若患者術(shù)前已無有用聽力（語言接受閾值＜50dB，語言分辨得分≥50%），且聽神經(jīng)瘤直徑大于3cm者，保聽力就不是手術(shù)主要目標了。若術(shù)前有有用聽力，那么臨床醫(yī)生應(yīng)盡全力保留術(shù)前的有用聽力。本組146例聽神經(jīng)瘤皆為Samii分級T3a-T4b，腫瘤最大直徑2.1～6.7cm，術(shù)前存在有用聽力者僅11例，術(shù)后保留有用聽力者4例。精準的顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)結(jié)合術(shù)中全程神經(jīng)電生理監(jiān)測（特別是腦干聽覺誘發(fā)電位）是聽力能得以保留的重要條件。

后顱窩占位病變手術(shù)入路一般是根據(jù)占位病變的部位、基底及大小進行選擇的。如果基于以上原則有幾種入路可以選擇，則建議選擇術(shù)者最熟悉的入路，可相對的增加手術(shù)安全性。后顱窩入路較多，每種手術(shù)入路都需注意其中的關(guān)鍵點。聽神經(jīng)瘤行枕下-乙狀竇后入路時，乳突導(dǎo)靜脈的內(nèi)下是橫竇乙狀竇移行標志。巖斜區(qū)占位病變行顳下入路時頭皮切口前下端不能太靠前、太低，否則可傷及面神經(jīng)顳支，術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮、額紋不對稱。腦干占位病變行后正中入路，在剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰榷后弓時不可過寬，枕骨大孔后緣不超過3cm，寰椎后弓每側(cè)不超過1cm；行遠外側(cè)入路時，枕髁的磨除顯得非常重要，磨除枕髁后內(nèi)份僅可增加暴露7%，但手術(shù)操作空間顯著增加22%[2]，同時需注意在腫瘤暴露充分的情況下盡量減少枕髁的磨除，如果必須磨除枕髁，盡量不要超過舌下神經(jīng)管以維系顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性。頸靜脈孔區(qū)病變?nèi)缈顼B內(nèi)外需多學(xué)科協(xié)作實施顱頸聯(lián)合入路[3]。

表1 417例后顱窩占位病變發(fā)生部位及病理類型

表2 417例后顱窩占位病變術(shù)后并發(fā)癥

后顱窩空間狹小，術(shù)后如出現(xiàn)＞10mL的血腫即可危及生命。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在關(guān)顱之前完成以下步驟可有效減少術(shù)后術(shù)區(qū)出血幾率：①降低頭位,保持頭低腳高位，持續(xù)＞10min；②升血壓,參考入手術(shù)室時血壓，緩慢升高血壓，一般高于入室血壓10～20 mmHg左右，但不得高于160 mmHg/100 mmHg，維持＞10 min；③鼓肺，使肺內(nèi)壓20～25 mmHg，維持20～30 s。本組417例患者，皆在關(guān)顱之前完成以上步驟，無一例術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)血腫。不透水嚴密關(guān)閉硬腦膜及手術(shù)切口嚴密縫合是防止術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的有效措施。本組417例患者術(shù)后腦脊液切口漏2例，經(jīng)再次縫合及加壓包扎后傷口愈合。術(shù)后腦脊液鼻漏5例，4例保守治療后治愈，僅1例因巖骨氣化程度高，術(shù)中磨除內(nèi)聽道時磨開乳突氣房導(dǎo)致術(shù)后腦脊液鼻漏，保守治療1個月無效后再次手術(shù)修補治愈。

后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)中如何獲得良好的暴露是爭取全切腫瘤、保護重要結(jié)構(gòu)組織的前提。我們獲得良好暴露需要方法和技巧有：①安全的磨除各種后顱窩骨性結(jié)構(gòu)。開顱時，不可一味的追求增加暴露而擴大骨瓣而造成副損傷。銑除骨瓣后發(fā)現(xiàn)確實暴露不足時可先磨薄骨窗外上緣的外板及板障，再用椎板咬骨鉗小心咬掉菲薄的內(nèi)板擴大骨窗。最后將骨窗外上緣內(nèi)板磨去，顱骨內(nèi)板成斜面，骨窗外小內(nèi)大，以利術(shù)中暴露與操作。巖斜區(qū)占位病變、聽神經(jīng)瘤手術(shù)中常涉及重要結(jié)構(gòu)周圍的骨質(zhì)磨除，如巖骨、內(nèi)聽道后上壁等。術(shù)前據(jù)頭顱MRI、頭頸部CTA/ CTV、巖骨薄層CT等影像學(xué)資料能評估可磨除的周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，制定相應(yīng)的手術(shù)計劃，同時術(shù)中借助巖骨薄層CT掃描骨窗位導(dǎo)航安全磨除相應(yīng)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[4]。本組有23例巖斜區(qū)腫瘤開顱過程中運用薄層巖骨CT骨窗位導(dǎo)航，安全合理的磨除巖骨，增加暴露，增加了腫瘤的全切及手術(shù)的安全性。②緩慢分次釋放腦脊液，主要的方式為在術(shù)中打開相應(yīng)的腦池釋放腦脊液。硬膜外操作時間較長也可以術(shù)前安置腰池引流，術(shù)中釋放腦脊液以增加暴露。需注意釋放腦脊液時需緩慢，讓腦組織逐漸適應(yīng)顱內(nèi)壓力的改變，以免局部壓力驟減發(fā)生術(shù)區(qū)或（和）遠隔部位的顱內(nèi)血腫。③向腫瘤要空間。腫瘤的瘤內(nèi)切除，隨著腫瘤組織的減少，操作空間會逐漸增加。④時間換空間。磨顱骨、釋放腦脊液、瘤內(nèi)切除腫瘤均需要耐心、需要時間。切除腫瘤時需掌握一定的節(jié)奏，必要時可適當?shù)却?，隨著腫瘤的切除，之前位于深部的腫瘤組織可能會隨著腦搏動逐漸娩出，增加全切的可能性。⑤自動腦牽開器的正確使用。自動腦牽開器的使用是為了增加暴露，但是同時會增加對腦組織的牽拉，過度的牽拉會增加損傷重要組織結(jié)構(gòu)的機會，故而術(shù)中應(yīng)爭取盡量少用甚至不用，盡量利用腦組織本身的重力來增加暴露。使用牽開器時則需根據(jù)腦組織外形進行預(yù)塑形，用海綿棉條隔離腦牽開器和腦組織。術(shù)中注意定時松開或放松牽開器，或變換牽拉、操作部位，此時的目的并不是為了重新更重的牽拉腦組織，而是為了暫時緩解對腦組織的牽拉。⑥旋轉(zhuǎn)手術(shù)床與改變顯微鏡位置的良好配合也可以增加暴露。

綜上所述，嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用能在同樣保證術(shù)后神經(jīng)功能良好的情況下，能顯著增加后顱窩占位病變切除程度，改善患者預(yù)后。后顱窩占位病變手術(shù)治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，我們相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及科技的不斷進步，顯微神經(jīng)外科治療后顱窩占位病變患者的預(yù)后會進一步提高。

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R651 (

2014-01-08）

A （責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.013

* 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(重慶400016)

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