祝遠(yuǎn)方 姚玉峰

超聲乳化晶狀體摘除術(shù)對不同階段原發(fā)性閉角型青光眼的療效分析

祝遠(yuǎn)方 姚玉峰

目的比較分析超聲乳化晶狀體摘除術(shù)對不同階段的原發(fā)性閉角型青光眼的治療效果，為臨床上閉角型青光眼行晶狀體摘除術(shù)治療的手術(shù)時機(jī)選擇提供依據(jù)。方法收集2008年7月至2013年12月行超聲乳化晶狀體囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的閉角型青光眼患者70例（共113眼），分為臨床前期組（40眼）、急性發(fā)作組（48眼）和慢性進(jìn)展組（25眼）3組，平均隨訪（19．47±10．10）個月。比較各組患者術(shù)前、術(shù)后的視力、眼壓、視野、房角粘連等參數(shù)，以及術(shù)后隨訪過程中青光眼繼續(xù)進(jìn)展的情況。結(jié)果臨床前期組患者術(shù)后均無青光眼進(jìn)展；急性發(fā)作組10．4%患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)展，繼續(xù)進(jìn)展和術(shù)前病程相關(guān)（r=0．462，P＝0．003）；慢性進(jìn)展組40．0%患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)展，繼續(xù)進(jìn)展和房角粘連程度相關(guān)（r=0．698，P＝0．000）。 結(jié)論 原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期患者進(jìn)行晶狀體摘除可良好地預(yù)防青光眼進(jìn)展；房角關(guān)閉急性發(fā)作時盡早行晶狀體摘除；慢性進(jìn)展期在早期，房角粘連未達(dá)1/2周之前行晶狀體摘除均可有效控制病情發(fā)展。

閉角型青光眼 晶狀體摘除 超聲乳化 眼壓

原發(fā)性閉角型青光眼是一類由于原發(fā)性前房角關(guān)閉引起眼內(nèi)壓升高，導(dǎo)致眼底視神經(jīng)損害的疾病。自從晶狀體在閉角型青光眼發(fā)生、發(fā)展中的重要作用得到認(rèn)識后[1-2]，晶狀體摘除術(shù)被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是閉角型青光眼的最佳和首要治療選擇，甚至對于不伴有白內(nèi)障的透明晶狀體眼，亦被推薦行晶狀體摘除術(shù)以達(dá)到治療目的[3-5]。然而，引起房角關(guān)閉的因素有很多，晶狀體雖占據(jù)主要因素，但并非唯一原因；另一方面，人自身晶狀體所具備的調(diào)節(jié)能力是人工晶狀體所不能替代的，對于較為年輕的閉角型青光眼患者來說，透明晶狀體摘除的利弊、手術(shù)的必要性以及時機(jī)選擇等，都需要仔細(xì)權(quán)衡。本研究通過對不同發(fā)展階段的閉角型青光眼患者，分別行超聲乳化晶狀體囊外摘除術(shù)，隨訪比較術(shù)后青光眼的控制情況，以期對晶狀體摘除治療閉角型青光眼的手術(shù)時機(jī)選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年7月至2013年12月在我院眼科住院行超聲乳化晶狀體囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的閉角型青光眼患者，排除合并眼部其他疾病以及術(shù)后失訪、隨訪不規(guī)律的患者后，共計納入患者70例（共113眼），其中男21例，女49例，年齡45～92歲，平均（71.10±9.91）歲；隨訪7.50～31.37個月，平均（19.47± 10.10）個月。根據(jù)患者閉角型青光眼的發(fā)展階段，分為房角關(guān)閉急性發(fā)作組、慢性進(jìn)展組，以及將這兩組患者中尚未發(fā)生房角關(guān)閉，但同時接受了晶狀體摘除手術(shù)的對側(cè)眼歸入臨床前期組。其中急性發(fā)作組共48眼，術(shù)前平均基礎(chǔ)眼壓為（59.01±20.47）mmHg；慢性進(jìn)展組25眼，術(shù)前藥物控制下平均眼壓為（39.46±14.61）mmHg；臨床前期組40眼，術(shù)前平均基礎(chǔ)眼壓為（13.64±3.65）mmHg。

1.2 手術(shù)方法 球后麻醉下采用透明角膜3.5mm切口，晶狀體連續(xù)環(huán)行撕囊后，超聲乳化晶狀體核及皮質(zhì)，灌注吸除后使用透明質(zhì)酸鈉針頭分離粘連關(guān)閉的房角，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，灌注吸除透明質(zhì)酸鈉后水封閉切口。術(shù)后妥布霉素地塞米松復(fù)合制劑滴眼液滴眼，4次/d，根據(jù)術(shù)后炎癥反應(yīng)，持續(xù)使用1～2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患者視力、眼壓、眼軸、青光眼性視野損害以及房角粘連程度等指標(biāo)。房角粘連程度分為4個等級，即1級：≤1/4周，2級：＞1/4周且≤1/2周，3級：＞1/2周且≤3/4周，4級：＞3/4周。術(shù)后常規(guī)隨訪，包括術(shù)后1周、1、3個月，此后每3個月隨訪1次。實際隨訪時間點可能有前后1周左右的差異。術(shù)后隨訪過程中，眼壓升高超出正常范圍，青光眼性視野損害較術(shù)前進(jìn)一步擴(kuò)大或術(shù)后持續(xù)發(fā)展，被認(rèn)為術(shù)后青光眼繼續(xù)進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，各組術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗；性別、年齡、眼軸、術(shù)前眼壓以及房角粘連程度與術(shù)后青光眼繼續(xù)進(jìn)展之間的相關(guān)性分析采用Pearson檢驗（連續(xù)變量）或Spearman檢驗（等級資料）。

2 結(jié)果

2.1 臨床前期組 該組患者40眼術(shù)后視力均較術(shù)前有不同程度的提高，其中25眼（62.5%）較術(shù)前提高5行以上。術(shù)后1d平均眼壓（12.35±3.94）mmHg，較術(shù)前有所降低（P=0.033）。隨訪過程中，無一例患者有青光眼繼續(xù)進(jìn)展表現(xiàn)。

2.2 急性發(fā)作組 該組患者48眼術(shù)后關(guān)閉的房角均得到開放，隨訪過程房角粘連未見進(jìn)一步發(fā)展。48眼視力均較術(shù)前有不同程度的提高，其中28眼（58.3%）視力由術(shù)前的眼前指數(shù)及以下提高至0.3以上。術(shù)后1d平均眼壓（12.43±5.00）mmHg，較術(shù)前明顯降低（P= 0.000）。隨訪過程中，5眼（10.4%）青光眼繼續(xù)進(jìn)展，表現(xiàn)為眼壓升高，視野損害進(jìn)行性發(fā)展。其中4眼可被抗青光眼藥物控制，1眼需行濾過性手術(shù)。該5眼術(shù)前房角急性關(guān)閉時間均超過1周，有2眼超過20d，房角鏡下觀察全周有大量色素黏附。

2.3 慢性進(jìn)展組 該組患者25眼術(shù)后粘連的房角均得到開放，房角鏡可見術(shù)前粘連部位色素殘留，部分眼小梁網(wǎng)有瘢痕性改變，隨訪過程中未見房角粘連進(jìn)一步發(fā)展。其中12眼（48.0%）視力較術(shù)前有不同程度提高，10眼（40.0%）同術(shù)前比較無改善，3眼（12.0%）較術(shù)前下降。慢性進(jìn)展組中術(shù)后1d平均眼壓（15.11±4.79）mmHg，較術(shù)前顯著下降（P=0.000）。隨訪過程中，10眼（40.0%）有青光眼繼續(xù)進(jìn)展表現(xiàn)，其中4眼藥物控制眼壓無效，需行濾過性手術(shù)。其余15眼（60.0%）未發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步進(jìn)展的表現(xiàn)。

2.4 術(shù)后青光眼進(jìn)展與術(shù)前因素的相關(guān)性 相關(guān)性分析提示，急性發(fā)作組術(shù)后疾病的繼續(xù)進(jìn)展和術(shù)前病程有關(guān)（r=0.462，P=0.003）。慢性進(jìn)展組術(shù)后疾病的繼續(xù)進(jìn)展與術(shù)前房角粘連的程度有一定的相關(guān)性（r=0.698，P=0.000），和術(shù)前的眼壓、眼軸、性別、年齡等均無相關(guān)性（r=0.062、0.068、0.166、0.355，P=0.767、0.747、0.427、0.082）。術(shù)后15眼未進(jìn)展眼術(shù)前房角粘連等級平均為（2.13±0.35）級，其余10眼進(jìn)展眼平均為（3.20±0.79）級，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001）。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，其治療原則為早期有效控制病情并阻止青光眼性視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展[6]。本研究結(jié)果顯示，臨床前期組在晶狀體摘除術(shù)后平均近2年的隨訪過程中，并未發(fā)現(xiàn)青光眼繼續(xù)進(jìn)展的表現(xiàn)。處于臨床前期而不進(jìn)行任何臨床干預(yù)，其風(fēng)險在于有房角關(guān)閉急性發(fā)作和發(fā)展為慢性進(jìn)展期的可能。傳統(tǒng)的虹膜激光根部切開術(shù)可很好的預(yù)防急性大發(fā)作[7]，但在虹膜激光切開術(shù)后仍有一部分患者病情可能進(jìn)一步發(fā)展，晶狀體摘除術(shù)較虹膜激光切開顯得更為安全可靠。然而對于相對年輕的臨床前期患者，其自身晶狀體尚有一定的調(diào)節(jié)功能，較早行晶狀體摘除術(shù)或可能帶來視功能上的影響，其利弊仍需權(quán)衡。對于年紀(jì)較大，晶狀體已無調(diào)節(jié)功能，或已經(jīng)合并不同程度白內(nèi)障的患者，晶狀體摘除仍是最佳選擇，可以避免急性大發(fā)作對眼前部結(jié)構(gòu)帶來的永久性損害[5,8]。

本研究結(jié)果顯示，對于房角急性關(guān)閉大發(fā)作的患者，如能及時進(jìn)行晶狀體摘除手術(shù)，可以很好地控制病情。本研究中晶狀體摘除對于房角關(guān)閉的解除率為100.0%，僅有少數(shù)因術(shù)前房角急性關(guān)閉狀態(tài)持續(xù)較久，未及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的患者，在術(shù)后表現(xiàn)出青光眼繼續(xù)進(jìn)展，可能與房角長期關(guān)閉導(dǎo)致的不可逆性損傷有關(guān)。

慢性進(jìn)展組患者術(shù)后青光眼繼續(xù)進(jìn)展的比例較高。研究數(shù)據(jù)顯示，未進(jìn)展眼術(shù)前房角粘連的平均等級約為2級，提示了慢性進(jìn)展期的閉角型青光眼，在房角粘連范圍≤1/2周時，晶狀體摘除能有效的降低眼壓，控制病程的進(jìn)一步發(fā)展；而粘連范圍較大，達(dá)到＞1/2周時，單純的晶狀體摘除或不能有效控制疾病，但患者眼壓仍較術(shù)前有顯著改善，多數(shù)可使用抗青光眼藥物進(jìn)行控制。因而，慢性進(jìn)展期的閉角型青光眼患者，早期行晶狀體摘除術(shù)可能為患者帶來較大的獲益。

綜上所述，無論患者處于病程各期，早期進(jìn)行晶狀體摘除均可很好地控制青光眼病程進(jìn)展。

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ObjectiveTo evaluate the c linical effec ts of phacoemulsification on p rimary ang le-c losure g laucoma (PACG)at d ifferent stages．MethodsOne hund red and thirteen eyes from seventeen PACG patients undergoing phacoemulsification in our hospitalduring July 2008 to December 2013 were enrolled,inc lud ing ang le c losure suspects(40 eyes),acute p rimary ang le c losure(48 eyes)and p rog ressing ang le-c losure g laucoma(25 eyes)．The mean follow-up time was(19．47±10．10) months．The visualacuity,intra-ocular p ressure,visual field,and peripheralanterior synechiae were compared before and after surgery．ResultsAllang le c losure suspects were wellcontrolled,10．4%ofacute p rimary ang le-c losure eyes and 40．0%of p rog ressing ang le-c losure g laucoma eyes showed a further developmentof g laucoma．ConclusionLens extraction surgery m ight be rad ical for ang le c losure suspects,butshould be carried on as early as possib le for acute p rimary ang le c losure,also for p rog ressing ang le-c losure g laucoma．

Ang le-c losure g laucoma Lens extraction Phacoemulsification IOP

2015-03-07）

（本文編輯：胥昀）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院眼科

姚玉峰，E-mail：yaoyuf@mail.hz.zj.cn