沙洪存 洪曉明 戴珍珍 徐鯤杰 滕曉平 葉曉明 任旋磊 郝龍

完全腹腔鏡胰十二指腸切除術6例臨床療效分析

沙洪存 洪曉明 戴珍珍 徐鯤杰 滕曉平 葉曉明 任旋磊 郝龍

目的評估完全腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y，LPD）的可行性、安全性。方法采用LPD治療胰頭或十二指腸腫瘤患者6例，回顧性分析手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后肛門排氣時間、術后住院天數(shù)、手術并發(fā)癥發(fā)生率及術后短期療效。結果6例手術均在完全腹腔鏡下完成，無中轉開腹病例。手術時間（380．5±38．1）m in；出血量（241．7±189．3）m l；清掃淋巴結（15．3±2．8）枚；平均肛門排氣時間（3．5±1．0）d；術后住院（14．0±5．7）d。手術并發(fā)癥發(fā)生率為33．3%（2/6），其中輕度胰漏1例，肺炎1例；本組患者術后隨訪3～12個月，無腫瘤復發(fā)及轉移。結論 LPD安全、可行，能達到胰頭或十二指腸腫瘤根治性切除的目的。

十二指腸腫瘤 胰腺癌 腹腔鏡 胰十二指腸切除術

自1994年Gagner等[1]率先嘗試全球第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）以來，LPD手術的安全性和可行性一直受到爭議。有報道認為LPD術式相對復雜，手術時間長，手術中轉開腹率高，并發(fā)癥多，術后住院時間較傳統(tǒng)開腹手術并未見縮短[2]，因此該手術的微創(chuàng)優(yōu)勢受到了質疑和反對。但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，特別是腹腔鏡胃癌根治術及胰體尾部切除術的成熟為LPD培訓了手術團隊[3-5]。寧波市鄞州第二醫(yī)院在成熟開展全腹腔鏡胃癌根治術及胰體尾切除術的基礎上[6-7]，2013年 11月至2014年12月應用LPD成功治療胰頭或十二指腸腫瘤患者共6例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者6例。納入標準：（1）胰頭腫瘤直徑≤3.5cm；若腫瘤位于十二指腸壺腹部，則無需顧慮腫瘤大?。唬?）術前CT檢查示無腫瘤淋巴結轉移；（3）腹腔動脈及腸系膜上動靜脈未受腫瘤侵犯。其中男4例，女2例；年齡53～78歲，中位年齡67歲。臨床表現(xiàn)腹痛1例，阻塞性黃疸3例，發(fā)熱 1例，無臨床癥狀1例?；颊咝g前均行B超、CT、胃十二指腸鏡、超聲內鏡檢查，合并阻塞性黃疸的患者均行磁共振胰膽管造影（MRCP）和逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，并經(jīng)活體組織病理檢查確診。腫瘤位于十二指腸乳頭4例，胰頭部2例。

1.2 方法

1.2.1 患者體位及穿刺孔分布 患者取“大”字型體位，頭部略高，全身麻醉并氣管插管。腹腔充入二氧化碳氣體，壓力為12～15mmHg。主刀醫(yī)師位于患者右側，第一助手在左側，扶鏡手位于患者兩腿之間。穿刺孔呈“V”型分布，臍下置直徑1.0cm的穿刺套管，作為腹腔鏡孔；左上腹、左側腹分別置直徑1.2、0.5cm穿刺套管；右側腹、右上腹分別置直徑1.2、0.5cm穿刺套管，右側腹的操作孔作為主操作孔。

1.2.2 切除腫瘤 進鏡后探查腹腔，查看有無腹水及周圍器官腫瘤轉移；沿橫結腸邊緣切開大網(wǎng)膜，進入網(wǎng)膜囊，在十二指腸球部后壁找到胃十二指腸動脈，根部夾閉離斷；探查病灶與腸系膜上靜脈-門靜脈的關系：胰頭下方尋找Henle’s靜脈干，并沿著此血管找到腸系膜上靜脈，在胰腺和腸系膜上靜脈之間分離，探查病變與腸系膜上靜脈、門靜脈的關系；建立胰后隧道，放置繞胰提拉帶；沿十二指腸壁C環(huán)順時針方向探查、解剖和游離胰頭和十二指腸。確認無血管侵犯可切除后，繼續(xù)沿著十二指腸水平部和升部腸壁切開后腹膜和Treitz韌帶，離斷空腸后，近端空腸通過腸系膜血管根部后方的自然間隙拉至右上腹的結腸上區(qū)，完成胰頭、十二指腸的游離解剖；分離腸系膜上靜脈-門靜脈與胰頭間隙，充分暴露胰腺鉤突部，在腸系膜上動脈右側緣完整切除胰腺鉤突系膜；清除肝十二指腸韌帶淋巴結，切除膽囊，橫斷肝總管；在門靜脈前方橫斷胰頸部，清掃肝總動脈周圍淋巴結，腹腔直線型切割閉合器（美國強生公司，型號EC60）離斷遠端約50%胃，縱型擴大臍部切口約長4cm將標本取出，見圖1-2。

圖1 清掃后的手術野

圖2 消化道重建后的手術野

1.2.3 重建消化道 3個吻合口由近到遠的排列順序為膽腸、胃腸、胰胃。先行捆綁式胰胃吻合，胰管內置1根硅膠引流管做內引流，在胃后壁行小切口，預置雙重荷包縫線，助手通過胃斷端的切口置入分離鉗，經(jīng)胃后壁小切口牽拉胰腺體部兩側的縫線；將胰腺體部通過胃后壁小切口置入胃腔約3cm，收緊荷包；用切割閉口器在腔鏡下完成胃腸吻合；最后膽腸端側吻合采用3-0 proline縫線連續(xù)縫合，不放置T管，見圖3。

圖3 術中胰胃吻合

2 結果

6例胰十二指腸切除術均完全在腹腔鏡下完成，無中轉開腹病例。手術時間325～430min，平均（380.5± 38.1）min；術中出血量70～560ml，平均（241.7±189.3）ml；術后肛門排氣時間2～5d，平均（3.5±1.0）d；術后住院時間9～25d，平均（14.0±5.7）d。術后發(fā)生胰漏1例，無腹痛、發(fā)熱，經(jīng)保守治療后治愈；肺部感染1例，應用抗生素治療后治愈；術后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（2/6）。術后病理檢查診斷為十二指腸乳頭腺癌4例，胰腺癌1例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，所有患者手術切除標本切緣均陰性；術中清掃淋巴結12～19枚，平均（15.3±2.8）枚，其中3例患者有淋巴結轉移；術后隨訪3～12個月，6例患者均無腫瘤復發(fā)或轉移。

3 討論

LPD手術復雜，許多操作都在血管周圍，如有不慎可能導致患者發(fā)生致命的大出血，甚至中轉開腹手術都有很大風險，因此LPD手術目前尚存在爭議[8]。近年來LPD手術病例報道逐年增多，多數(shù)學者認為LPD全程遵循腫瘤根治原則，包括強調腫瘤和周圍組織的整塊切除，操作的非接觸原則，足夠的切緣以及徹底的淋巴結清掃[9]。

我們認為腹腔鏡可以放大局部視野，有利于術野的暴露，鏡下能清晰裸化門靜脈、腸系膜上靜脈，達到完整清掃血管淋巴結締組織的根治效果。在LPD中胰腺鉤突部能否完整切除是手術的難點之一。腹腔鏡下整個手術團隊擁有共同的良好視野，利于主刀醫(yī)師和助手配合，只要顯露得當、操作細致，鉤突部的切除是安全可行的。我們總結的經(jīng)驗是：在游離腸系膜上靜脈-門靜脈與胰頭的間隙后，把門靜脈牽向內側，同時將胰頭牽向外側展開，即可顯露腸系膜上動脈和鉤突系膜，在正確的層面交替使用超聲刀和結扎束即可完整切除鉤突部。本組6例患者均順利完成鉤突部的切除。另一手術的難點是胰管與消化道的重建，這也是一直困擾胰腺外科的難點之一。我們對胰管直徑＜3mm的患者采用捆綁式胰胃吻合。相對胰腸吻合而言，捆綁式胰胃吻合較為便捷，約20min內就能完成；對縫合的要求低，只需胃壁的雙荷包即可；術后胰腺斷端如有出血，也可以通過胃鏡止血。本組患者由于胰管管徑不粗，均采用胰胃吻合的方式進行消化道重建，術后僅有1例發(fā)生胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈。術后2～3個月復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)6例患者在胃腔內的胰腺組織均已被胃黏膜覆蓋。

LPD的手術適應證對腫瘤的大小和位置有一定的要求，通常要求腫瘤直徑≤3.5cm，腫瘤太大容易浸潤或擠壓血管，易造成分離時不可控制的出血；當腫瘤位于壺腹部時，常常由于膽道梗阻，此時腫瘤直徑雖較小卻易較早被發(fā)現(xiàn)。本組4例患者是十二指腸乳頭癌，另2例患者分別是胰頭漿液性囊腺瘤和胰頭腺癌，腫瘤直徑分別為2cm及3cm。我們在成功開展3例十二指腸乳頭部癌患者的LPD后，逐漸過渡到胰頭腫瘤病例，手術病例的選擇符合由簡單到復雜，循序漸進的方式。本組患者的手術時間325～430min，平均（380.5±38.1）min，較文獻報道略短[10]，這得益于手術團隊在熟練掌握腹腔鏡下胃癌根治術及胰腺體尾部切除術的基礎上開展LPD，具體手術經(jīng)驗如下：（1）手術組主刀醫(yī)師、助手固定，扶鏡手相對固定；（2）手術組有近10年的腹腔鏡胃癌切除術的手術經(jīng)驗，而且也開展了40余例的腹腔鏡胰腺體尾部切除術，對胰周的解剖熟悉；（3）排除了下腔靜脈、門靜脈受侵的患者，選擇了相對簡單的十二指腸乳頭癌及直徑較小的胰頭腫瘤；（4）患者術前均進行充分的術前評估，術中探查和切除同時進行，節(jié)約了手術時間；（5）放置了繞胰提拉帶，并在完全切除鉤突系膜、清掃門靜脈后才離斷胰腺頸部，利于始終保持胰腺的有效牽拉，節(jié)約手術時間；（6）胰腺的重建方式選擇了捆綁式胰胃吻合，所耗時間相對較短。

本組患者中5例為惡性腫瘤，術中進行了淋巴結清掃；平均清掃淋巴結16枚，與文獻報道相似[9]。我們總結腹腔鏡下淋巴清掃的經(jīng)驗是：手術操作遵循層面優(yōu)先的原則，既可減少術中出血，加快手術速度，又符合腫瘤的不接觸和整塊切除原則；在清掃血管周圍淋巴結時沿血管鞘的層面是一個無血的層面，易做到骨骼化的清掃。LPD安全、可行、有效，可以達到根治手術要求，但這項技術并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要技術熟練的腹腔鏡團隊來開展；另外本組患者樣本量小，隨訪時間短，LPD的遠期療效有待于繼續(xù)累積病例和增加隨訪時間。

[1]GagnerM,Pom p A．Laparoscop ic pylorus-p reserving pancreatoduodenectomy[J]．Surg Endosc,1994,8(5):408-410．

[2]GagnerM,Pom p A．Laparoscop ic pancreatic resection:Is itworthwhile[J]?GastrointestSurg,1997,1(1):20-26．

[3]沙洪存,洪曉明,倪開元,等．腹腔鏡D2根治術治療無漿膜層侵犯的進展期胃癌129例[J]．中國中西醫(yī)結合外科雜志,2013,19(5):493-496．

[4]嚴加費,牟一平,徐曉武,等．腹腔鏡胰體尾切除術68例單中心經(jīng)驗[J]．中華外科雜志,2012,50(9):802-805．

[5]衛(wèi)洪波,魏波,鄭宗衍,等．腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的療效的對比觀察[J]．中華胃腸外科雜志,2014,17(5):465-468．

[6]沙洪存,蔡秀軍,洪曉明．腹腔鏡胃癌根治術[J]．中華普通外科雜志, 2009,24(4):282-284．

[7]沙洪存,洪曉明,戴珍珍．等．腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療無漿膜層侵犯的進展期胃癌[J]．中華普通外科雜志,2014,29(10):737-739．

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[9]Kim S C,Song K B,Jung Y S,et al．Short-term c linical outcom es for 100 consecutive cases of laparoscop ic pylorus-p reserving pancreatoduodenec tom y:imp rovem entwith surgicalexperience[J]．Surg Endosc,2013,27(1):95-103．

[10]張華,王明俊,王昕,等．腹腔鏡胰十二指腸切除術45例體會[J]．中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(8):940-945．

ObjectiveTo evaluate safety,feasibility of total laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y(LPD)． Methods Med ical records of6 consecutive patients who underwent LPD between November 2013 and December 2014 were reviewed retrospectively．The short-term outcomes of these patients were exam ined．ResultsThere were no conversions to open p rocedures．The operative time was(380．5±38．1)m in．The b lood loss was(241．7±189．3)m l．The resected lym ph node was(15．3± 2．8),the time to first flatus was(3．5±1．0)d．The leng th ofhospitalstay was(14．0±5．7)d．Postoperative mobidity inc luded m ild panc reatic leak(1 case)and pneumonia(1 case)．There was no perioperative death．ConclusionLPD can be performed safely w ith adequate lymphadenectom y．

DuodenalNeop lasm s Pancreatic neop lasm s Laparoscopy Pancreaticoduodenectom y

2015-01-28）

（本文編輯：李媚）

315100 寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科（沙洪存、洪曉明、徐鯤杰、滕曉平、葉曉明、任旋磊、郝龍）；寧波市鄞州人民醫(yī)院病理科（戴珍珍）

洪曉明，E-mail：hongxiaom ing2002@aliyun.com