劉艷秋

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌 332200）

中西醫(yī)結合保守治療異位妊娠42例療效分析

劉艷秋

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌 332200）

目的：觀察中藥配合甲氨喋呤（MTX）、米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效。方法：選取我院2007年1月～2010年12月住院治療符合藥物保守治療條件的126例異位妊娠患者分為三組，每組各42例，A組患者采用單純甲氨蝶呤治療，B組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，C組采用中藥配合甲氨喋呤及米非司酮治療。對比三組患者治療后的臨床效果。結果：C組患者治療有效率（95.2%）明顯高于A組（71.4%）和B組（78.6%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。結論：中藥配合甲氨喋呤及米非司酮保守治療異位妊娠效果顯著，能提高患者生活質量，有臨床實用價值。

異位妊娠；中藥；甲氨蝶呤；米非司酮；治療效果

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）習稱宮外孕，是婦產科常見的一種急腹癥，指受精卵于子宮體腔以外部位著床發(fā)育，其發(fā)病率為1%，是孕產婦的主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右[1]。其發(fā)生率有逐漸上升的趨勢，隨著陰超技術和血清β-HCG等輔助技術的發(fā)展，使得越來越多的未破裂的異位妊娠能更早地被確診，其中未婚及無子女患者要求藥物保守治療、保留生育功能和減少病痛的呼聲越來越高。現(xiàn)將我院保守治療異位妊娠的資料報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月我院住院治療符合藥物保守治療條件的126例異位妊娠患者，隨機分為三組，每組各42例。三組停經時間、血清β-HCG及B超監(jiān)測包塊大小值比較差異無顯著性（P＞0.05）。所有患者均住院和自愿保守治療，向患者及家屬交待治療原理、可能的副反應和各項觀察指標，并簽保守治療同意書，待相關檢查完善（血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能和心電圖）無異常后開始用藥。

1.2 保守治療適應證 （1）無腹痛或輕微腹痛，生命體征平穩(wěn)；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產，輸卵管妊娠包塊直徑＜4 cm，無血管搏動；（3）血清β-HCG＜2 000 U/L；（4）無明顯內出血，或腹腔內游離液＜100 ml；（5）無心、肝、腎及血液異常；（6）無藥物治療禁忌證。

1.3 治療方法 A組：MTX（50 mg/m2）單次肌內注射；B組：MTX（50 mg/m2）單次肌內注射，并口服米非司酮5 d（75 mg/次，1次/d）；C組：MTX（50 mg/m2）單次肌內注射，口服米非司酮（75 mg/次，1次/d）及中藥（丹參15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、三棱10 g、莪術10 g、皂角刺15 g、天花粉15 g、土鱉蟲6 g、蜈蚣2條、川牛膝15 g、甘草6 g、益母草10 g，水煎，2次/d）5 d。

1.4 監(jiān)測方法 在保守治療期間臨床觀察指標包括：一般狀態(tài)、腹痛程度、陰道出血量和有無內出血等。用放射免疫法測定血清β-HCG濃度，每3天測定1次，一般用藥3～5 d后血清β-HCG濃度開始下降，監(jiān)測直至β-HCG值正常（我院標準正常值＜5 U/L）；B超每7天進行1次；定期復查血常規(guī)及肝腎功能，觀察有無MTX藥物副反應。

1.5 療效標準 治愈：接受藥物保守治療后2周內：（1）臨床癥狀消失；（2）血清β-HCG連續(xù)下降或下降＞15%，經隨訪后降至正常；（3）輸卵管妊娠包塊直徑縮?。?0%或完全消失。失敗：（1）接受藥物治療后出現(xiàn)腹痛或原腹痛加劇，甚至出現(xiàn)腹腔內出血而改為手術治療；（2）血清β-HCG動態(tài)觀察未見明顯下降或持續(xù)提高；（3）輸卵管妊娠包塊無縮小趨勢。

1.6 統(tǒng)計學處理 數據處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較 三組治愈率分別為71.4%、78.6%、95.2%，C組的療效最好。見表1。失敗病例均進行急診手術治療后痊愈出院。

表1 三組臨床療效比較

2.2 三組β-HCG與包塊比較 C組血清β-HCG下降＞15%、包塊直徑縮?。?0%、血清β-HCG值轉陰均優(yōu)于A組和B組。見表2。

表2 三組β-HCG與包塊比較（±s）

表2 三組β-HCG與包塊比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05，有顯著差異性。

組別 n 血β-HCG下降＞15% [例（%）] 包塊直徑縮小＞50% [例（%）] 血β-HCG轉陰時間（d）A組B組C組42 42 42 30（71.4）* 33（78.6）* 40（95.2）33（78.6）* 35（83.3）* 40（95.2）15.2±3.4* 14.8±3.1* 10.2±2.7

2.3 藥物副反應 A組中惡心、嘔吐等胃腸道反應5例，口腔潰瘍3例，均對癥治療痊愈；B組中惡心、嘔吐等胃腸道反應3例，口腔潰瘍4例，均對癥治療痊愈；C組中惡心、嘔吐等胃腸道反應2例，無口腔潰瘍，均對癥治療痊愈。所有患者均無肝腎功能異常情況及骨髓抑制。

3 討論

近年來異位妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕化。隨著快速、敏感的β-HCG檢測技術的開展，高分辨率B超的應用，使臨床發(fā)現(xiàn)早期未破裂型輸卵管妊娠的概率提高，治療也由傳統(tǒng)的手術治療逐漸發(fā)展為保守治療。手術治療存在風險，且增加輸卵管損傷及瘢痕，可致生育能力下降，對仍需保留生育功能的患者，選擇何種藥物及最佳治療方案是一個值得探討的問題?，F(xiàn)今，藥物保守治療異位妊娠取得了很大進展，已經成為主要的治療手段，其優(yōu)點是既免除了手術風險，又能殺死胚胎組織，不破壞輸卵管組織，從而保持患側輸卵管的完整結構和功能，為以后輸卵管復通術提供了機會，對那些有生育要求的婦女尤為重要。

我院采用的中藥方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術消癥散結，蜈蚣、天花粉有殺胚作用。輸卵管妊娠胚胎尚未破損仍然存活，因此，確切地殺死胚胎是非手術治療成功的關鍵。但很多時候保守治療不成功并不是β-HCG不下降，而是盆腔包塊的破裂或者流產之后引起的腹腔內出血，所以我院使用該方活血化瘀、消癥散結、殺胚，縮小盆腔包塊，減少胚胎破裂的機會，減少內出血，大大減少了手術率。中藥還可以調節(jié)機體免疫力，改善局部血液循環(huán)，阻止滋養(yǎng)葉細胞和胚胎的生長，加快異位妊娠病灶的壞死及吸收。

甲氨喋呤是一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中的碳基團轉移過程受阻，DNA的生物合成受到抑制。其主要作用于細胞周期中的S期，屬細胞周期特異性藥物。甲氨喋呤治療宮外孕的機制：抑制滋養(yǎng)葉細胞增生并導致死亡，破壞絨毛，使胚胎組織得不到營養(yǎng)而壞死、脫落，最后吸收而免于手術[2]。其殺死胚胎的作用是肯定的，同時又不破壞輸卵管結構，可保持輸卵管的通暢且不影響日后生育功能。

米非司酮具有甾體結構，是一種新型抗孕酮藥物，同時具有抗糖皮質激素的活性，而無孕激素、雄激素、雌激素和抗雌激素的活性。其在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而產生較強的抗孕作用，使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性，內源性的前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴于黃體發(fā)育的胚囊壞死流產。蘇放明等[3]認為，由于輸卵管內的孕激素受體含量遠遠低于子宮內膜，只有較大量的米非司酮（總量2 700 mg）才能與體內的孕激素競爭輸卵管上的孕激素受體，使異位妊娠灶失去孕激素的支持而壞死、吸收。

通過上述病例總結分析，中藥配合甲氨喋呤和米非司酮治療異位妊娠療效好、副反應少，在降低血清β-HCG、縮小包塊、血清β-HCG轉陰的療效比較上，均有顯著差異，有很好的臨床應用價值。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.105

[2]張月蓮,陳貴安,劉以訓,等.正常與藥物流產絨毛蛻膜組織細胞凋亡及相關基因的表達[J].中華婦產科雜志,2002,37(4):220-222

[3]蘇放明,欒春紅.米非司酮治療未破裂型異位妊娠劑量的探討[J].中國誤診學雜志,2003,3(11):1629-1631

R714.22

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.01.013

2014-08-29）