羅焰然 周卓寧

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿?。―M）最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，常常累積多個(gè)神經(jīng)組織，發(fā)病率高，范圍廣，癥狀多變，致殘率高，對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量和壽命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，并且對(duì)我國(guó)，甚至全球都造成了巨大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，所以說(shuō)有效防治 DPN 已成為了急需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）作為糖尿病最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，在臨床發(fā)病率較高，占糖尿病的40%~71%[1]，其發(fā)生與病程的長(zhǎng)短及病情輕重有很大的關(guān)系。有學(xué)者做過(guò)研究，糖尿病發(fā)病5年，本病發(fā)病率為10%，10年后為48%。且隨著病程進(jìn)展，發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)[2]。方圻[3]統(tǒng)計(jì)早期糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變?yōu)?0%，25年后發(fā)病率高達(dá)50%，2型較之1型更高，可達(dá)70%，目前DPN是糖尿病患者致殘的主要原因之一，嚴(yán)重危害患者的身體健康。因此積極尋找和努力探索防治DPN的有效方法和藥物，已成為國(guó)內(nèi)外糖尿病研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，并非單一因素所導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制的多樣性和復(fù)雜性使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的治療存在一定的局限性。療效也不十分確切，然而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)DPN治療有多種有效手段，具備著綜合治療優(yōu)勢(shì)。近些年來(lái)，中醫(yī)藥治療DPN研究不斷深入，取得了一定的成果，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療DPN的研究進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)明確提出糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）這一病名，但歷代醫(yī)家對(duì)此病有一定的闡述和認(rèn)識(shí)。DPN可歸屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的、“痿證”、“不仁”、“痹證”、“血痹”、“麻木”等病范疇。

近年來(lái)，眾多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，從不同的角度來(lái)對(duì)DPN進(jìn)行研究，雖然各個(gè)醫(yī)家出發(fā)點(diǎn)不盡相同，但都認(rèn)為DPN為消渴病程日久，陰損及陽(yáng)，致氣血陰陽(yáng)虧虛失調(diào)，虛實(shí)夾雜，最終導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻?？浊嗟萚4]認(rèn)為DPN可歸于“絡(luò)病”范疇中，DPN是在消渴病基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，陰虛燥熱是發(fā)病之本，痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)脈損傷是病理基礎(chǔ)，當(dāng)病邪侵襲絡(luò)脈傷及絡(luò)氣，使絡(luò)氣郁滯導(dǎo)致津血互換障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀作為病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈，形成痰瘀阻絡(luò)。許傳華等[5]認(rèn)為發(fā)病多為糖尿病中晚期的慢性并發(fā)癥，證候復(fù)雜，但病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為主，并根據(jù)臨床實(shí)際分期辨證論治，靈活化裁，效果顯著。于世家教授認(rèn)為，本病多由于消渴病病程日久，素體陰虛，飲食不節(jié)，復(fù)因情志失調(diào)，勞欲過(guò)度所致，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，然而氣陰兩虛以及陰陽(yáng)俱虛為其病機(jī)特點(diǎn)，陰虛燥熱貫穿整個(gè)消渴發(fā)病病程，此外血瘀，脈絡(luò)不暢，痰濕，痰淤互結(jié)也為相當(dāng)重要的發(fā)病機(jī)制[6]。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理與消渴病日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛甚至陰陽(yáng)俱虛，氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，因氣血虧虛不能濡養(yǎng)四肢，脈絡(luò)痹阻則陽(yáng)氣不能布達(dá)四末，以及病程日久則損傷肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)有關(guān)[7]。趙秉祥[8]認(rèn)為本病主要病因是五臟柔弱，其次病因?yàn)榱庖u，飲食勞損，七情內(nèi)傷，氣滯、痰凝、血瘀致絡(luò)脈痹阻不通為其病理基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)藥臨床治療

2.1 辨證論治 中醫(yī)的核心理念就在于辨證論治和整體觀念，兩者密不可分，缺一不可。對(duì)DPN的辨證不僅僅要把握各個(gè)臟腑的病變，還要把握疾病各個(gè)階段的演變過(guò)程。目前醫(yī)家對(duì)DPN辨證分為分型辨證，分期辨證以及分期與分型相結(jié)合的辨證。

黃江榮等[9]將DPN分為3型：痰瘀阻絡(luò)，陽(yáng)虛寒凝，脾虛絡(luò)阻。分別以苓桂術(shù)甘湯合桃紅四物湯化裁、桂附八味丸合血府逐瘀湯化裁、桂附理中湯或補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯化裁。方弟晉[10]將本病進(jìn)行分型辨證：（1）脾腎陽(yáng)虛型予金匱腎氣湯加減；（2）氣血不足型予黃芪桂枝五物湯加減；（3）陰虛血瘀型予血府逐瘀湯加減治療。呂仁和教授認(rèn)為治療糖尿病及其并發(fā)癥可應(yīng)用“六對(duì)論治”[11]，即對(duì)癥論治、對(duì)癥辨證論治、對(duì)癥辨病與辨證相結(jié)合論治、對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治、對(duì)病分期辨證論治，并將本病分為4型：（1）氣血虧虛，予以調(diào)補(bǔ)氣血之法；（2）氣滯血瘀，予以益氣活血通絡(luò)之法；（3）肝腎虧虛，予以補(bǔ)肝益腎，宣痹和絡(luò)之法；（4）濕熱阻絡(luò)，予以清熱利濕，活血通絡(luò)之法。姜愛(ài)莉[12]認(rèn)為DPN的辨證論治要注重標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，故將DPN分成了3種證型：第一，氣陰兩虛，脈絡(luò)失養(yǎng)；第二，肝腎陰虛，血瘀風(fēng)動(dòng)；第三，脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)。

2.2 中藥湯劑治療 雖然近代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)DPN治療思路各不相同，但究其根源，不外乎益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，補(bǔ)肝益腎等治療原則，應(yīng)用較多的經(jīng)典方劑如：補(bǔ)陽(yáng)還五湯，地黃飲子，黃芪桂枝五物湯，血府逐瘀湯。與此同時(shí)也有很多醫(yī)家另辟蹊徑，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)以及所處地域的特點(diǎn)，提出自擬方來(lái)治療DPN。

2.2.1 經(jīng)典方劑的應(yīng)用 華剛等[13]觀察68例DPN患者在西藥常規(guī)方法有效控制血糖的基礎(chǔ)上，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪、雞血藤、赤芍、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、枸杞、山萸肉、桂枝、地龍、甘草），總有效率：94.12%。劉紹峰[14]將36例DPN患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組治療采用西藥維生素B族、地巴唑等口服，治療本病36例，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用地黃飲子加減（地黃、山茱萸、巴戟天、石斛、麥冬、當(dāng)歸、雞血藤等），治療組總有效率88.9%，對(duì)照組總有效率60%，兩組之間有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。馬麗[15]對(duì)38例DPN患者進(jìn)行為期4周的臨床研究，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予復(fù)方丹參注射液靜滴，治療組給予黃芪桂枝五物湯加味方（黃芪30 g，桂枝、白芍、生姜各10 g，大棗5枚，當(dāng)歸10 g，絲瓜絡(luò)15 g，雞血30 g，益母草15 g，蘆根30 g），發(fā)現(xiàn)治療組在改善微循環(huán)障礙患者的臨床癥狀，甲襞微循環(huán)以及血液流變學(xué)的指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。胡孝榮等[16]對(duì)156例DPN患者進(jìn)行為期2個(gè)月的觀察，將DPN患者隨機(jī)分成兩組，兩組均在常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)上，對(duì)照組予彌可?？诜?，治療組給予血府逐瘀湯加減（桃仁12 ，紅花9 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g，川芎15 g，赤芍8 g，川牛膝12 g，枳殼15 g，甘草8g；氣虛者加黃芪，血虛者加雞血藤，濕熱者加黃柏，陰虛者加玄參），發(fā)現(xiàn)治療組在改善正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組總有效率93.59%，對(duì)照組顯效率總有效率75.64%，兩組有效率有顯著性差異（P<0.05）。

2.2.2 自擬方的應(yīng)用 茍文伊[17]對(duì)18例DPN患者在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，加用了自擬的化瘀通絡(luò)方（當(dāng)歸15 g，丹參30 g，川牛膝12 g，桃仁12 g，紅花15 g，秦艽15 g，羌活15 g，地龍15 g，木瓜15 g，葛根18 g，荔枝核15 g，生地18 g，桑枝15 g，黃芪30 g，赤芍18 g），總有效率94%。胡春明[18]對(duì)60名糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的臨床觀察和研究，將60例患者隨機(jī)分為兩組，兩組在糖尿病的常規(guī)治療控制血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予甲鈷胺片口服，治療組服用自擬渴痹通補(bǔ)湯（生黃芪30 g，生地黃2 g，山茱萸12 g，山藥18 g，葛根15 g，丹參15 g，三七粉6 g，地龍12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，桑枝6 g），治療組有效率93.33%，對(duì)照組68.33%（P<0.05），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。王惠[19]將84位DPN患者隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行了為期8周的臨床觀察，兩組病例均給予常規(guī)治療，對(duì)照組加服甲鈷胺片，治療組加用自擬花粉麥冬湯治療，對(duì)照組治療后總有效率為66.7%，治療組治療后總有效率為90.5%，兩組治療后的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組療效要高于對(duì)照組。代芳等[20]對(duì)65例DPN患者進(jìn)行了研究，將其隨機(jī)分成了對(duì)照組和治療組，對(duì)照組治療予常規(guī)降糖以及口服彌可保治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬降糖通絡(luò)方治療（黃芪30 g，知母15 g，葛根20 g，麥冬20 g，丹參20 g，熟地10 g，川芎10 g，當(dāng)歸尾10 g，甘草5 g；四肢麻木者加僵蠶10 g，地龍10 g；四肢疼痛加赤芍10 g，延胡索10 g），治療組在空腹血糖下降程度以及MNCV上升幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組總有效率為81.8%，對(duì)照組總有效率為62.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 中藥制劑 由于醫(yī)學(xué)水平的限制，糖尿病仍需要終生服藥，所以糖尿病的慢性并發(fā)癥也同樣需要長(zhǎng)期治療，雖然中藥湯劑在治療DPN的療效已經(jīng)得到了肯定，但湯劑的制作過(guò)程以及給藥途徑限制其應(yīng)用的廣泛性，但包括口服中成藥，中藥注射液在內(nèi)的中藥制劑彌補(bǔ)了湯劑的缺點(diǎn)，在取得了良好的療效的基礎(chǔ)上同時(shí)也提高了患者的依從性。

2.2.3.1 口服中成藥 范麗紅等[21]選取DPN患者60例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例，給予前列地爾注射10 μg靜脈滴注，1次/d；治療組30例在應(yīng)用相同劑量的前列地爾注射液基礎(chǔ)上加用芪歸糖痛寧顆粒10 g，每日3次；兩組均觀察12周，發(fā)現(xiàn)治療組的中醫(yī)證候療效有顯著改善，治療組與對(duì)照組的總有效率差異有顯著意義（P<0.05）。鄭曉東等[22]將60例DPN患者隨機(jī)分為了對(duì)照組和治療組，治療組在基礎(chǔ)治療加用糖麻痛消膠囊，每次3粒，每日3次，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用彌可保500 μg，每日3次，發(fā)現(xiàn)治療組在中醫(yī)癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血糖以及糖化血紅蛋白的指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。方朝暉等[23]對(duì)60例DPN患者進(jìn)行為期3個(gè)月研究，隨機(jī)分為兩組，在糖尿病基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服甲鈷胺，治療組口服芪歸糖痛寧顆粒，治療組有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組的73.3%（P<0.05），2組治療后主要癥狀改善顯著，且治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。孫玉周等[24]將204例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者被隨機(jī)分為兩組：治療組103例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬通痹活血顆粒；對(duì)照組101例，采用常規(guī)治療，觀察比較兩組患者的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為96.1%，對(duì)照組為 69.3%，兩組之間差異有顯著差異，治療組療效要高于對(duì)照組（P<0.01）；與對(duì)照組比較，治療組的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度MNCV）在治療后改善明顯（P<0.01），感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SNCV）治療后也得到改善（P<0.05）。

2.2.3.2 注射液 黃萍等[25]對(duì)56例DPN患者進(jìn)行了為期4周的臨床觀察，在觀察期間給予參麥注射液靜脈滴注，進(jìn)行治療前后比較，臨床癥狀改善80%左右，周圍神經(jīng)功能測(cè)定改變顯著（P<0.05）。韓亞玲等[26]對(duì)80例DPN患者進(jìn)行了為期4周的臨床觀察，將其隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組和治療組，在觀察期間，對(duì)照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液80 mg加生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d，治療組總有效率92.5%，對(duì)照組總有效率82.5%，兩組之間有顯著性差異（P<0.01），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄧建華[27]將112例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為治療組64例和對(duì)照組48例，進(jìn)行了為期20 d的臨床觀察，在一般治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予注射用甲鈷胺0.5 mg/d靜脈滴注治療，治療組給予丹紅注射液20 mL/d以及參麥注射液30 mL/d聯(lián)合靜脈滴注治療，治療后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩組之間比較有顯著性差異（P<0.01）；發(fā)現(xiàn)治療組總有效率67.19%；對(duì)照組總有效率39.58%，兩組療效有顯著性差異（P<0.05），治療組有效率明顯高于對(duì)照組。王軍等[28]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組單用彌可保，觀察組在應(yīng)用彌可保礎(chǔ)上加用疏血通注射液，發(fā)現(xiàn)觀察組的自覺(jué)癥狀、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組更明顯（P<0.05）。

2.3 中藥外洗 中藥外洗這種治療方法目前已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療也不例外。由于其具有舒經(jīng)活絡(luò)，活血止痛等作用，能夠顯著地改善DPN患者的麻木疼痛等癥狀，從而提高了患者的生存質(zhì)量。

劉新蕊等[29]將90例DPN患者按隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組44例，觀察組46例，均于血糖控制穩(wěn)定后開(kāi)始為期1個(gè)月的觀察，對(duì)照組給予甲鈷胺口服，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬活血溫經(jīng)通絡(luò)方足浴，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。官艷華等[30]將55例DPN患者隨機(jī)分為兩組：治療組28例和對(duì)照組27例，兩組均在糖尿病基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺口服，治療組予透骨散熏洗雙下肢，對(duì)照組予溫水用相同方法熏洗，療程均為8周，發(fā)現(xiàn)在10 g尼龍絲檢查的改善方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在肢體無(wú)力、局部發(fā)涼等癥狀改善方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。楊玨進(jìn)等[31]將90例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行了為期4周的觀察，將其隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各45例，觀察期內(nèi)兩組患者均采用降糖藥控制血糖，治療組予依帕司他口服聯(lián)合消渴通絡(luò)湯足浴治療，對(duì)照組只予依帕司他口服治療，發(fā)現(xiàn)治療組的糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。王慶紅等[32]回顧性分析60例病例，其中對(duì)照組30例使用甲鈷胺，治療組30例使用自擬足浴方聯(lián)合甲鈷胺，療程為8周，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者糖尿病周圍神經(jīng)病變積分及神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均有改善，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為66.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

3 小結(jié)與展望

DPN為糖尿病的常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，隨著病程延長(zhǎng)，發(fā)病率也隨之增高，并且致殘率高，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥對(duì)于DPN有著確切的療效，但同時(shí)也暴露了很多的不足之處：（1）研究的樣本量偏小：目前中醫(yī)藥對(duì)于DPN的臨床研究往往停留在樣本量較小的臨床觀察上，在研究深度上未能有所突破。（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足：很多的研究往往只停留于對(duì)某個(gè)方劑的觀察，并未設(shè)置對(duì)照組。同時(shí)有很大一部分的研究盲法的應(yīng)用比較欠缺。（3）療效的判定上過(guò)于粗糙：很多的研究會(huì)觀察臨床癥狀，體征改善情況，從而判定療效，但大部分的研究并未將此量化，而是很簡(jiǎn)單地停留于有效，顯效，無(wú)效的這種層面上。（4）無(wú)明確可行的診療規(guī)范：目前大本分醫(yī)家對(duì)DPN治療都是基于益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，但由于地區(qū)，師承等不同，具體的治療措施又不盡相同，使DPN的中醫(yī)藥治療現(xiàn)代化研究遇到了極大的困難。

若能展開(kāi)多中心大樣本的臨床研究，科學(xué)地運(yùn)用盲法，可以使中醫(yī)藥治療DPN的可信度大大增加。在此基礎(chǔ)上深化研究，上升到分子水平的高度，就可以使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。進(jìn)而可以在各個(gè)地區(qū)制定相應(yīng)的診療規(guī)范，最重要的是，要形成一個(gè)人相對(duì)統(tǒng)一的中醫(yī)DPN證候積分表，使得在臨床療效的判定上不會(huì)無(wú)的放矢，同時(shí)也能夠讓目前的研究具有可重復(fù)性，同時(shí)又不喪失中醫(yī)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。

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