魏澎濤 韓興濤 張寒 霍慶祥 孫建濤

復雜性腎結石臨床上通常是指直徑大于2.5 cm的結石、鹿角型結石、多發(fā)結石，異位腎結石、馬蹄形腎結石及孤立腎結石等，復雜性腎結石的治療一直是泌尿外科較棘手的問題，如果行傳統(tǒng)開放手術治療，創(chuàng)傷重、對腎功能影響大，手術碎石效果也欠佳。而且術后恢復時間較長，而經(jīng)皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有微創(chuàng)，術后恢復快，損傷小的優(yōu)點，已成為目前手術治療腎結石的微創(chuàng)且有效的方法[1-2]。在上世紀80年代末期，我國有學者對傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡術進行改良，將穿刺通道縮小至16F或14F，并且以輸尿管鏡代替腎鏡進行手術手術，顯著降低了術中大出血，創(chuàng)傷更小，安全性更高。近年來又有部分學者認為，兼顧安全及取石速度標準通道碎石術優(yōu)于微通道碎石取石術，本組為本院自2006年10月-2014年8月采用標準通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者253例，取得良好療效，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復雜性腎結石患者253例，男151例，女102例，年齡18~72歲，平均41歲。術前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、B超、KUB及IVP或CT尿路造影檢查，診斷為：完全性鹿角結石76例，鑄型結石23例，多發(fā)性結石146例，孤立腎結石6例，馬蹄腎結石2例。結石直徑1.5~6.5 cm，平均2.5 cm。其中合并高血壓患者50例，合并糖尿病患者16例，尿培養(yǎng)有細菌生長者33例，10例曾行腎切開取石術，52例住院前曾行體外沖擊波碎石，未見結石排出，腎功能不全23例。腎功能不全者術前行泌尿系超聲、腹部平片及磁共振水成像檢查，腎功能正常的患者術前行泌尿系B超、腹部平片和靜脈腎盂造影或CT尿路造影檢查，部分病例行腎臟結石CT三維重建， 33例中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌生長，依據(jù)培養(yǎng)結果，術前3 d靜脈使用敏感的抗生素治療。

1.2 治療方法 253例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者首先取截石位，在輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導管至輸尿管上段或直接進入腎盂以利建立人工腎積水，若結石位于輸尿管上段，可在輸尿管鏡下將結石推入腎盂。后體位更換為取俯臥位，墊高腰橋，頭及下肢適當放低。以擴大下位肋骨與髂嵴間距離，便于暴露穿刺。在超聲引導下，選擇穿刺點一般在第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間。穿刺腎盞選中盞或上盞，選擇好最佳穿刺角度，準確測量皮膚至穿刺腎盞距離。穿刺點位置用尖刀切開皮膚0.5~1.0 cm大小切口。在超聲引導下以18G穿刺針經(jīng)該切口對準穿刺腎盞穿刺。穿刺同時，沿F5輸尿管導管注入生理鹽水擴張腎盂，當穿刺針已進入穿刺腎盞集合系統(tǒng).置入引導導絲，退出穿刺鞘。沿導絲以7-15F筋膜擴張器逐級擴張并置入剝皮鞘，以15F金屬擴張器套件置入剝皮鞘后，退出剝皮鞘，繼續(xù)逐步擴張直至24F標準鏡鞘，找到結石后使用EMS清石碎石系統(tǒng)碎石，若結石較大或質(zhì)硬，可應用氣壓彈道碎石裝置將結石打散后，再應用清石碎石系統(tǒng)清理殘石，其中32例較大的腎鹿角形結石同時一期建立2個經(jīng)皮腎通道碎石。

結石碎取清除完全后，找到腎盂輸尿管連接部，沿連接部向輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲。后沿導絲推入輸尿管支架管，置入支架管同時緩慢拔除輸尿管導管。留置F20腎造瘺管并固定。術后常規(guī)攝胸部正位片，了解有無胸腔積液、氣胸及膈肌抬高等情況。術后患者下床活動時復查KUB，以明確結石是否碎取完全，是否需行2期PCNL或體外震波碎石，術后7~14 d可以拔除腎造瘺管。若有較大結石殘留，可5~7 d后行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。直至所有通道范圍內(nèi)結石碎取完全。

1.3 隨訪 術后4~8周拔除雙J管。拔雙J管前以及術后3個月，對患者行KUB或泌尿系超聲檢查，確定有無結石殘留，若有殘留，制定相應治療方案；對術后合并有胸腔并發(fā)癥者，術后1個月攝胸部X線片，了解胸腔病變的恢復情況。

2 結果

本組253例患者中，183例一期碎石取石成功；且有42例在一期同時建立雙通道行碎石取石術；25例一期取石后復查有較多結石殘留，于術后1周原通道再行二期取石術，45例術后4周復查仍有結石殘留，但結石直徑均小于1.0 cm，輔以ESWL后結石排出，結石一期清除率72.33%（183/253）。手術時間30~125 min，平均55 min。住院時間5~14 d，平均7.5 d。術中、術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪2~12個月，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，患者患側(cè)腎功能較前均有不同程度改善。

術后并發(fā)癥：發(fā)熱55例（21.7%），經(jīng)抗感染治愈。輸血10例，輸注去白細胞紅細胞2~6 U，其中2例大出血者行選擇性腎動脈造影及栓塞術。術后疼痛使用雙氯芬酸鈉或鹽酸哌替啶止痛處理41例（20.9%）。發(fā)生胸膜損傷14例（5.5%），腹腔積液4例，術后腎造瘺管周圍漏尿9例，經(jīng)過調(diào)整腎造瘺管位置后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腎結石是由于尿液中的礦物質(zhì)結晶沉積在腎臟形成，是泌尿系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率高，我國發(fā)病率南方高于北方，其形成原因有脂肪攝取太多、嘌呤代謝失常、糖分增高及蛋白質(zhì)過量、草酸積存過多等，嚴重影響人們的正常的生活和工作，以前對于腎結石，筆者多采用開刀手術的方法，手術風險大，術中出血多，術后恢復慢。PCNL是處理腎盂內(nèi)2 cm以上結石，腎臟鑄型結石、及輸尿管上段較大結石的最有效安全的微創(chuàng)手術，具有手術時間短、結石清除率高、手術創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療腎結石的金標準[3-4]，但是對于復雜性腎結石，有學者認為，采用經(jīng)皮腎鏡手術，手術間較長，手術風險大，術中術后有可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，本院自2006年10月-2014年8月采用經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者253例，通過對手術流程的改良，縮短了手術時間，術中、術后無明顯嚴重并發(fā)癥，手術效果確切，筆者認為在PCNL處理復雜腎結石過程中以下幾點尤為重要。

3.1 穿刺通道的選擇 在PCNL中穿刺通道的選擇是尤其重要，理想的PCNL穿刺通道要同時滿足以下條件：（1）穿刺腎盞與皮膚的間距最短；（2）穿刺腎盞與目標腎盞之間的走向接近直線，可減少因拐角造成腎實質(zhì)的撕裂；（3）由腎盞穹窿部進針；（4）由穿刺腎盞可到達的目標腎盞數(shù)目最多。與腎中下盞相比，由于腰大肌的解剖性傾斜角度和腎周筋膜的黏附，腎上盞與后腹壁皮膚之間的距離最短，可近似直線地進入大部分腎盞、腎盂及輸尿管上段，具有開闊的操作視野，可節(jié)省手術時間，減少腎盞撕裂和取得比較高的結石清除率[5-7]。Aron等[8]比較腎上盞與下盞入路治療復雜性結石，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎上盞入路結石清除率較高、手術時間較短、出血量少、須建立另外通道的數(shù)目及再次手術的次數(shù)較少。筆者認為在技術熟練的情況下后組上盞相較于后組中盞更具優(yōu)勢。

3.2 單通道與多通道的選擇 復雜性腎結石的處理難度較大孤立腎結石應尤其注意確保腎功能情況下盡可能減少對腎臟的損害，鹿角形結石行PCNL時單通道可能無法一次清除所有腎盞結石，這就要求筆者思考能否一次建立更多的經(jīng)皮腎通道，進行一期多通道碎石取石術以提高一次手術的結石清除率，過去醫(yī)務人員總是擔心多通道PCNL比起單通道PCNL會引起更多的并發(fā)癥，如腎實質(zhì)撕裂、出血更大、胸膜更易損傷等，Singla等[9]認為對于鹿角形結石和多發(fā)結石等，多通道技術的運用很有必要?？梢钥s短取石時間，減少了小結石的殘留率，同時避免了單向沖洗可能造成的腎盂逆流和感染擴散。筆者近幾年的實踐也證明了，如果選擇建立了合適準確的經(jīng)皮腎通道，多通道PCNL治療復雜性腎結石的并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間以及手術出血量都要比單通道PCNL少，筆者發(fā)現(xiàn)，分期手術進行多通道PCNL的碎石時間平均大于110 min，而同期多通道PCNL的手術時間明顯縮短，而且并沒有因為同期建立2個通道而增加出血的風險。所以筆者認為，當通過已建立的通道進行碎石有難度時，同期采用多通道技術適時增建更利于碎石操作的通道，可避免單一通道大幅扳動鏡體而撕裂腎實質(zhì)的風險，還可以提高結石的清石率。而且同期多通道PCNL清除了復雜性腎結石的大部或全部，減少了結石內(nèi)包含的細菌釋放，降低了毒素吸收入血引起全身性感染的機會，故術后的發(fā)熱程度和中毒癥狀相應減輕[10]。

3.3 并發(fā)癥 出血是PCNL術中、術后最常見的并發(fā)癥之一，手術過程中穿刺的盲目性易出現(xiàn)術中、術后出血[11]，在臨床實踐中筆者總結了以下經(jīng)驗以期減少出血并發(fā)癥的發(fā)生：（1）精確的穿刺定位，PCNL順利完成的關鍵是建立有效的人工經(jīng)皮腎工作通道，人工經(jīng)皮腎工作通道的建立依賴精確的穿刺定位。（2）工作通道的擴張要遵循寧淺勿深原則，通道擴張過程中造成腎實質(zhì)損傷引起出血最常見[12]，因此在通道擴張的過程中，一定要沿著引導導絲進行逐級擴張，每次擴張方向應該一致，旋轉(zhuǎn)的同時擠壓前進，前進的同時要保護好導絲勿脫出穿刺腎盞造成通道迷失，對于復雜的腎結石建議一期同時采用多個通道，以避免為了取石而強行擺動鏡體造成盞頸撕裂引起大出血。（3）避免集合系統(tǒng)刺穿和撕破，術前積極控制感染。（4）術后腎造瘺管拔出2 d后拔出導尿管[13]。

腎上盞肋上入路較常見的并發(fā)癥為胸膜損傷。文獻[14-15]報道12肋上入路胸膜刺激征和液氣胸的發(fā)生率分別為8.0%~12.5%、4.0%~15.3%；而12肋下入路分別為0、0~1.4%，本組結果顯示，12肋上、11肋上、12肋下入路胸膜損傷的發(fā)生率分別為7.5%、11.2%、0，與文獻結果一致。穿刺點越靠近頭側(cè)或腹側(cè)，腹腔內(nèi)臟器如肺臟、肝臟、脾臟和腸管損傷的風險越大。肋上入路可損傷肋間動脈造成血胸，緊貼肋骨上緣可避免損傷肋間動脈。術中可以通過超聲了解患側(cè)肺下界的位置，術中實時監(jiān)測定位可以看到穿刺針通過的軟組織結構，可有效避免損傷胸膜及周圍臨近組織器官。同時術中、術后應注意患者呼吸變化，監(jiān)測血氧飽和度，一旦發(fā)生胸腔積液或氣胸應積極行胸腔閉式引流。

腎造瘺管周圍漏尿也是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術后常見并發(fā)癥，留置腎造瘺管的主要功能是壓迫腎穿刺通道止血、引流、同時可以觀察手術側(cè)尿液顏色，并且對于結石較大，不能一次碎取完全的患者，可以為二次手術取石保留通道。本組術后漏尿共發(fā)生9例，筆者發(fā)現(xiàn)大部分造瘺管周圍漏尿的病例都是腎造瘺管放置過深，或者造瘺管進入輸尿管上段導致引流不暢所致，術后經(jīng)調(diào)整造瘺管深度處理（多數(shù)向外拔出1~2 cm）后好轉(zhuǎn)。目前國外有部分學者認為，術后留置腎造瘺管會延長術后愈合時間，并引起患者局部疼痛不適，對于腎盂內(nèi)單純的、積水輕微且術后無結石殘留的患者術后可不留置腎造瘺管，即無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術[16]。

本組病例筆者多數(shù)采取腎后組上盞穿刺路徑，能夠安全有效的清理大多數(shù)腎盞內(nèi)結石，同時，胸膜損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯升高，鹿角形結石中有19例采用雙通道處理結石，23例鑄型結石全部采用雙通道碎石技術，明顯縮短了手術時間，同時術中出血量同單通道相比并無明顯增多，且縮短了手術時間，減少了水中毒、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，本組有2例患者術后出血較多，經(jīng)積極絕對臥床休息，止血藥物應用等保守治療無效，采用超選擇性腎動脈造影及栓塞術止血成功，14例胸膜損傷患者均請胸外科給予胸腔閉式引流后治愈，55例發(fā)熱患者給予積極抗感染治療，并行血、尿、細菌培養(yǎng)+藥物敏感實驗，若有藥敏結果則根據(jù)藥敏用藥，無感染性休克患者發(fā)生。

綜上所述，筆者認為PCNL是治療復雜腎結石的有效方法，術中、術后無明顯嚴重并發(fā)癥，手術效果確切，相對于開放手術具有明顯優(yōu)勢，在技術熟練的情況下行PCNL處理復雜尿路結石首選后組腎上盞入路，當通過已建立的通道進行碎石有難度時，同期采用多通道技術不增加大出血和感染發(fā)生率，值得臨床采用。

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