張青春 李仁宏

血漿同型半胱氨酸（Hcy）的濃度≥10 μmol/L稱為高Hcy血癥（HHcy），伴有HHcy的原發(fā)性高血壓被定義為“H型”高血壓[1]，是近年來剛發(fā)現(xiàn)的一種新型高血壓特殊類型[2]，與不伴有HHcy的原發(fā)性高血壓比較，它的治療有其特殊性。對H型高血壓的危害及防治，目前，人們的認知度還不夠高，正確的防治策略尤其顯得重要。本文結(jié)合文獻就其防治策略簡述如下。

1 流行病學(xué)

1.1 發(fā)病率 趙峰等[3]在國內(nèi)6大城市進行的調(diào)查研究顯示，我國成年高血壓患者平均Hcy水平為15 μmol/L，約75%的患者同時伴有血漿Hcy水平升高，其中男性占91%，女性占63%。近年來在社區(qū)進行的調(diào)查也多與上述數(shù)據(jù)相近，如孔麗君等[4]研究發(fā)現(xiàn)寧波南門社區(qū)高血壓人群H型高血壓患病率為72.9%，男性占88.4%，女性占61.7%，根據(jù)血漿Hcy水平分度，輕、中、重度H型高血壓患病率依次為63.2%、6.3%、3.4%，而且H型高血壓患病率隨年齡的增加而增加（P<0.01），有高血壓家族史者高于無高血壓家族史者（P<0.05）；趙立群等[5]在社區(qū)中老年高血壓患者檢出的H型高血壓達74%，而張春惠等[6]調(diào)查顯示患病率為69.75%，男性84.21%，女性54.30%，略低于上述報道。因此，在我國原發(fā)性高血壓人群中H型高血壓比例普遍較高，男性高于女性。我國是一個高血壓大國，目前已突破3.3億，與西方人群相比，我國人群的血漿Hcy水平偏高[7]，H型高血壓可能是我國人群特有的一種現(xiàn)象。

1.2 危害 國外Graham等[8]的大樣本流行病學(xué)研究證明：H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5倍，較正常人高出25~30倍。國內(nèi)一項對近4萬人的隊列進行了6年以上隨訪的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：有高血壓或Hcy升高的患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險分別為血壓和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy同時升高的患者心腦血管事件的風(fēng)險增加至12.1倍[9]。2010年修訂的《中國高血壓防治指南》[10]指出，HHcy是心腦血管病的危險因素，尤其是腦卒中發(fā)生的一個獨立而重要的危險因素。研究顯示：Hcy水平每升高5 μmol/L，缺血性心臟病和腦卒中發(fā)病風(fēng)險分別增加33%和59%，而每降低3 μmol/L，則發(fā)病風(fēng)險分別降低16%和24%。高血壓和HHcy是腦卒中發(fā)生最重要的兩個危險因素[11]，兩者具有增加心腦血管事件風(fēng)險的顯著協(xié)同作用[8]，同時控制高血壓和HHcy是有效控制我國腦卒中高發(fā)的重要措施[12]。

2 防治策略

鑒于我國H型高血壓發(fā)病率高，危害性又大，對其防治要結(jié)合目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，將防線前移，逐步向綜合防控方向發(fā)展。H型高血壓是可查、可防、可治的。其命名強調(diào)了高血壓與血漿Hcy水平升高，它的治療也應(yīng)雙管齊下，在控制血壓的同時降低Hcy?？刂颇X卒中，同時控制高血壓及HHcy尤為必要[8，13]。若能同時有效控制，我國腦卒中發(fā)生率和病死率就可能大幅下降30%~50%[2]。

2.1 加強宣教，實行健康生活方式 這是H型高血壓防治的基礎(chǔ)和基石，要給予高度重視，并采取多種手段、多種形式有針對性地開展健康教育，全面認識和理解H型高血壓，建立健康生活方式，將控制H型高血壓防線提前至社區(qū)、家庭和健康人群，提早至高血壓前期，可減少55%的H型高血壓發(fā)病率和50%的H型高血壓并發(fā)癥[2]。

2.2 積極篩查，及早識別、干預(yù) 在臨床中要盡可能對高血壓患者、心腦血管病患者、糖尿病或糖耐量異?；颊摺⒀惓；颊摺㈤L期吸煙、飲酒者、肥胖者、進食新鮮蔬菜和水果少、攝鹽較多的人和直系親屬有高血壓及心腦血管病史者等易患人群積極測定血漿Hcy水平，及早篩查出H型高血壓，達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。楊麗娟[14]對124例H型高血壓患者進行幫助患者建立良好生活方式、健康教育、提高患者遵醫(yī)行為和心理護理等6個月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，干預(yù)組干預(yù)后Hcy水平低于干預(yù)前（P<0.05），Hcy水平、血壓、遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，顯示出門診護理干預(yù)對控制H型高血壓患者血壓及Hcy水平具有積極意義，可改善其遵醫(yī)行為，值得推廣使用。

2.3 應(yīng)用能同時降血壓和Hcy的復(fù)方藥物為優(yōu) H型高血壓患者的藥物治療僅針對降壓治療不能達到預(yù)期的效果，還要適當補充葉酸[15]。理想的治療H型高血壓的藥物以能兼顧血壓和Hcy水平為最好，達到同時降低血壓及血漿同型半胱氨酸水平，這是最佳的治療方案。對H型高血壓的藥物治療，臨床進行了不少研究，有針對西藥的，有針對中藥的。中藥研究報告較少，王強等[16]利用天麻鉤藤飲聯(lián)合福辛普利對H型高血壓陰虛陽亢癥患者進行治療，取得了一定效果，仍需進一步研究。應(yīng)用西藥研究較多，有補充維生素治療方法[17-20]、應(yīng)用葉酸片和β受體阻滯劑[21]。目前認為補充葉酸以合用或不合用維生素B12或維生素B6可能是降低Hcy最安全有效的方法[8，22]，每日服用0.8 mg葉酸即可基本達到最大的降低Hcy效果[7]?，F(xiàn)有的臨床研究顯示，葉酸能很好地降低血漿Hcy水平，從而顯著降低心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險[22]，同時葉酸與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓藥物在降低心腦血管事件上具有顯著協(xié)同作用[23]。在臨床上對依那普利葉酸片研究頗多。李建平等[15]將6個研究中心480例輕、中度原發(fā)性高血壓患者，隨機分配到依那普利（10 mg）、依那普利葉酸片（10 mg/0.4 mg）和依那普利葉酸片（10 mg/0.8 mg）3個治療組中，8周療程結(jié)束后顯示3組降壓/降Hcy有效率分別為45.8%、59.6%和65.1%，兩個不同劑量的依那普利葉酸片組均顯著優(yōu)于依那普利組，同時依那普利葉酸片各種不良事件發(fā)生率與依那普利類似，證實應(yīng)用依那普利葉酸片治療輕、中度原發(fā)性高血壓患者降壓、降Hcy安全、有效。隨后的研究在7個研究中心456例Ⅰ、Ⅱ級原發(fā)性高血壓患者進行，結(jié)果進一步顯示，依那普利葉酸片對H型高血壓患者療效最佳[3]，在Hcy較低人群，其總體療效和依那普利無顯著區(qū)別，但在控制Hcy方面仍優(yōu)于依那普利，Hcy升高的高血壓人群是依那普利葉酸片的最可能受益人群。孫寧玲等[24]對697例H型高血壓人群應(yīng)用依那普利葉酸片固定復(fù)方與依那普利和葉酸自由聯(lián)合降低Hcy的療效進行了比較，發(fā)現(xiàn)在固定復(fù)方用藥方案中，葉酸高劑量組（依那普利10 mg/葉酸0.8 mg）降低Hcy、降壓或降Hcy方面療效均高于葉酸低劑量組（依那普利10 mg/葉酸0.4 mg），呈現(xiàn)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，而在自由聯(lián)合用藥方案中，葉酸高劑量組（依那普利10 mg加葉酸0.8 mg）在降低Hcy、降壓或降Hcy方面療效均低于葉酸低劑量組（依那普利10 mg加葉酸0.4 mg），未體現(xiàn)出合理的量效關(guān)系，提示患者服用多片葉酸的治療依從性較差。固定復(fù)方用藥方案中葉酸高劑量組較自由聯(lián)合用藥方案中葉酸高劑量組降低Hcy相對有效率提高10%，降壓或降Hcy相對有效率提高22%。該研究結(jié)果表明，依那普利葉酸片固定復(fù)方制劑較依那普利和葉酸自由聯(lián)合具有更好的控制H型高血壓患者Hcy的療效。石紅梅[25]對186例H型高血壓的研究也得到相同結(jié)論。依那普利葉酸片治療H型高血壓患者不僅有雙重治療作用[26]，而且服用簡單，依從性好，無明顯副作用，同時對導(dǎo)致心腦血管病的重要危險因素進行了全面控制，目前可首先選用?，F(xiàn)階段在我國正應(yīng)用馬來酸依那普利葉酸片進行“中國腦卒中一級預(yù)防研究（China stroke primary prevention trial，CSPPT）”和“中國H型高血壓患者心腦血管事件一級預(yù)防療效比較研究（Comparative effectiveness research，CER）”。 這 兩項研究基于我國國情出發(fā)，分別從不同角度回答我國在低葉酸地區(qū)開展H型高血壓防治必要性和重要性以及補充葉酸降低Hcy是否預(yù)防腦卒中和評價葉酸與依那普利以及其他降血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防心腦血管事件的有效性與安全性，讓大家期待研究結(jié)果早日面世。總之，對于高血壓患者而言，降低其發(fā)生心腦血管疾病并發(fā)癥的關(guān)鍵不僅在于降壓，而且要強調(diào)多重危險因素的綜合控制。及早發(fā)現(xiàn)H型高血壓并采取措施進行全面干預(yù)，對于有效控制我國腦卒中及心血管病的高發(fā)具有重要的意義。針對不同危險因素同時干預(yù)的新型復(fù)方制劑的開發(fā)和利用是提高患者依從性和降低其心血管并發(fā)癥風(fēng)險的重要手段，必須重視和積極應(yīng)用新型復(fù)方制劑。隨著更多的流行病學(xué)和臨床多研究中心、大樣本的試驗研究的進展，必將為H型高血壓防治提供更有利的證據(jù)。

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