王小鋒 馮禹陽 向炳輝 王剛 黃毅敏

硬質(zhì)膽道鏡多入路治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石139例

王小鋒 馮禹陽 向炳輝 王剛 黃毅敏

目的 分析硬質(zhì)膽道鏡多入路治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效。方法 139例使用硬質(zhì)膽道鏡多入路治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者病例資料, 術(shù)后檢查T管膽道造影, 定期復(fù)查B超或CT增強(qiáng),最長隨訪6年, 記錄分析術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后自覺癥狀、結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等情況, 了解治療效果。結(jié)果 全組患者均手術(shù)成功, 自覺癥狀緩解, 手術(shù)時間95~376 min, 平均手術(shù)時間(130.2±34.5)min,住院時間4~27 d, 平均住院時間(8.5±3.5)d。結(jié)石殘留率3.59%和復(fù)發(fā)率5.04%。結(jié)論 硬質(zhì)膽道鏡多入路治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石對患者損傷小, 無嚴(yán)重并發(fā)癥, 復(fù)發(fā)率不高, 是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的良好手段之一。

膽管結(jié)石;膽道外科手術(shù);復(fù)發(fā)率

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是最常見肝膽系統(tǒng)疾病。術(shù)中膽管狹窄處理、復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石、術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)一直是肝膽外科治療的難點、熱點。目前多選用逆行胰膽管造影(ERCP)/十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石(LCBDE)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療(PTCS), 然而對于術(shù)中需要對于某肝葉、段精準(zhǔn)切除者, 即使是專科醫(yī)院也不超過50%［1］。目前并沒有一種方式可以全面徹底的治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石, 個體化治療方案對此病有重要意義［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月~2014年12月收治的139例肝內(nèi)外膽總管結(jié)石患者, 男63例, 女76例。年齡31~79歲, 平均年齡(57.2±15.3)歲。均為肝功能A級, 全肝結(jié)石6例, 無合并門脈高壓病例。

1.2 方法 膽總管結(jié)石適應(yīng)證符合ERCP、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、EST者執(zhí)行本組治療, 注意保護(hù)Oddis括約肌功能。對于上述方法不能治療的膽總管結(jié)石、左右肝管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石具體方法如下：術(shù)前進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查, 了解肝動脈、門靜脈、肝靜脈走行、肝臟各葉段形態(tài), 確定結(jié)石所在位置和數(shù)量, 是否存在膽管狹窄, 排除腫瘤或囊腫等, 擬定手術(shù)入路?；颊呤中g(shù)取仰臥位, 喉罩全身麻醉, 作右肋緣下切口或屋頂式切口, 逐層銳性分離進(jìn)入腹腔, 分離鐮狀韌帶時在臍側(cè)斷離結(jié)扎以備用。根據(jù)結(jié)石所在部位決定取石入路。①膽總管路徑:位于肝左、右葉一、二級、擴(kuò)張三級膽管常規(guī)以膽總管切開進(jìn)入膽道鏡行肝內(nèi)膽管探查取石, 對膜性狹窄膽管予膽道鏡擴(kuò)張(膽道鏡加保護(hù)裝置外徑4~5 mm)。②肝內(nèi)膽管路徑：當(dāng)二級出現(xiàn)狹窄時, 膽總管路徑不能進(jìn)入時, 根據(jù)結(jié)石所在肝葉(段)經(jīng)入肝路徑行該葉、段膽管切開膽道鏡取石。同時再結(jié)合雙極電凝和超聲吸引裝置(CUSA)等切開肝組織, 切口2~3 cm, 遵循邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導(dǎo)等技術(shù)找到膽管并切開膽道鏡取石, 過程中保護(hù)好肝動脈、門靜脈、肝靜脈主要分支。肝葉(段)硬化或萎縮者, 可行相應(yīng)肝葉或肝段解剖性切除或不規(guī)則切除, 按需游離解剖、選擇性阻斷肝門, 創(chuàng)面使用封閉膠處理。再從肝內(nèi)膽管斷端進(jìn)入膽道鏡探查取石, 排除殘余結(jié)石和碎石進(jìn)入一、二級膽管。③膽管膜性狹窄(長度<2 mm)使用膽道鏡擴(kuò)張, 膽管管性狹窄(長度>5 mm), 但相應(yīng)肝葉(段)無硬化萎縮, 形態(tài)質(zhì)地良好, 可行膽管切開成型, T管支撐(支撐時間至少0.5~1年), 切開肝組織予專用肝針、線間斷對吻縫合。對于全肝結(jié)石或半肝切除, 一級或二級膽管狹窄者可行狹窄近端肝膽管盆式Roux-en-Y盆式引流。④使用膽道鏡時可使用網(wǎng)籃、活檢鉗和氣壓彈道碎石取石,電凝止血。⑤術(shù)中結(jié)合肝雙合診和術(shù)中超聲, 了解結(jié)石所在位置和排除結(jié)石殘留。⑥術(shù)末常規(guī)再一次探查膽總管, 排除術(shù)中碎石殘留;常規(guī)檢查尾狀葉, 排除殘留結(jié)石可能。⑦術(shù)后T管造影, 判斷是否存在殘余結(jié)石可能。⑧隨診復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查了解復(fù)發(fā)率。

1.3 評價指標(biāo) 記錄分析術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后自覺癥狀、結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等情況, 了解治療效果。

2 結(jié)果

全組患者139例均手術(shù)成功, 手術(shù)方式為行ERCP、EPBD 、EST者47例(33.8%), 開腹膽總管切開硬質(zhì)膽道鏡取石92例(66.2%), 肝葉(段)切除36例(25.9%), 肝膽管盆式Roux-en-Y 吻合術(shù)23例(16.5%), 總膽管T管引流術(shù)(部分患者一期縫合)86例(61.9%), 肝內(nèi)膽管引流術(shù)9例(6.5%), 膽管膜性狹窄膽道鏡擴(kuò)張47例(33.8%), 膽管管性狹窄行膽管切開成型T管支撐5例(3.6%), 術(shù)后患者自覺癥狀緩解, 平均出血(46.54±0.33)ml, 手術(shù)時間95~376 min, 平均手術(shù)時間(130.2±34.5)min, 住院時間4~27 d, 平均住院時間(8.5±3.5)d。術(shù)后膽道出血2例(1.4%), 膽汁性腹膜炎(局限性)5例(3.6%),膽漏1例(0.7%), 結(jié)石殘留率5例(3.6%)和復(fù)發(fā)率7例(5.0%)。

3 討論

本研究結(jié)合基層醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備限制的實際情況, 對不適合ERCP、EPBD 、EST治療者術(shù)前作充分評估, 對肝內(nèi)膽管結(jié)石有較準(zhǔn)確的定位, 采用右肋緣切口切開膽總管, 主要使用硬質(zhì)膽道鏡取肝內(nèi)外膽管結(jié)石, 實踐證明是可以取凈大部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石。若膽總管不擴(kuò)張者, 可以結(jié)合術(shù)中超聲定位, 按需要延長切口于上述4個肝內(nèi)膽管路徑膽道鏡取石。另外強(qiáng)調(diào)膽道鏡探查時鏡末端使用專利保護(hù)設(shè)備, 術(shù)中對肝內(nèi)膽管損傷非常小, 術(shù)中出血量少, 術(shù)后膽道出血發(fā)生率低。硬質(zhì)膽道鏡基本可以到達(dá)一級、二級、擴(kuò)張的三級膽管, 操控性比纖維膽道鏡更優(yōu), 取石更方便、高效, 很少需要使用纖維膽道鏡。盡可能一次手術(shù)取凈結(jié)石, 住院時間短,易讓患者接受。實踐證明結(jié)石取凈率、出血量方面均有一定優(yōu)勢。而對于全肝結(jié)石或半肝切除、一級或二級膽管狹窄者可行肝膽管盆式Roux-en-Y盆式引流［3］。對于合并膽管狹窄、相應(yīng)肝葉(段)纖維化、萎縮的患者, 肝切除為最有效的治療方法, 單純?nèi)∈瘺]有治療效果。術(shù)中先使用雙極電凝或超聲刀切開表淺肝組織；肝門區(qū)和重要脈管行程附近使用CUSA, 將重要的脈管分離、解剖出來, 小的血管直接使用雙極電凝處理, 大的血管予鉗夾、1號絲線結(jié)扎或縫扎。擴(kuò)張后的膽管可進(jìn)入硬質(zhì)膽道鏡探查取石, 完畢后使用5-0無損傷縫線連續(xù)縫合。小的肝斷面可以作對吻縫合, 寬大的肝斷面則敞開, 徹底止血和縫扎膽管后, 使用封閉膠和肝圓韌帶或網(wǎng)膜粘合封閉。由于基層醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)限制, 本組患者術(shù)前評估時均選擇肝葉切除選擇難度不太大的肝段, 部分患者未能做到解剖型肝切除。硬質(zhì)膽道鏡多入路治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石結(jié)石取凈率高, 復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低, 近期效果良好。

［1］ 梁力建, 黃潔夫, 呂明德, 等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石354例.中華外科雜志, 1998, 36(4):209-211.

［2］ 吳金術(shù).肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的新視覺.湖南師范大學(xué)學(xué)報, 2011, 8(3):1-2.

［3］ 吳金術(shù), 田秉璋.肝膽管盆式引流Roux-Y術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)驗.肝膽胰外科雜志, 2011, 23(3):182-183.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.040

2015-03-12］

511470 廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院外一科