陳陽

我國于2012年8月1日開始實施第84號中華人民共和國衛(wèi)生部令-《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，本“辦法”實施后，其明確抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)及管理規(guī)范，且將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入到國家行政管理法制中[1]。從醫(yī)師角度來看，其將抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理，并提出對二級以上醫(yī)院醫(yī)生及藥師要定期進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識及規(guī)范化管理培訓(xùn)，待醫(yī)生考核合格后方可取得相應(yīng)的處方權(quán)，并提出各個醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員需指導(dǎo)本機構(gòu)各科室合理使用抗菌藥物，并參與到臨床抗菌藥物管理。

1 抗菌藥物分級管理

據(jù)“辦法”規(guī)定，抗菌藥物管理的核心內(nèi)容為抗菌藥物分級管理，并根據(jù)藥物臨床療效和安全性及耐藥性等分為非限制使用級和限制使用級及特殊使用級[2]。其中非限制使用級為抗菌藥物經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實為有效、安全，同時對細菌耐藥性影響較小，價格較低；限制使用級：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證實為安全及有效，同時對臨床細菌耐藥性影響較大或價格較昂貴；特殊使用級：具有以下相關(guān)特點且需嚴格控制，抗菌藥物存在嚴重或明顯性不良反應(yīng)、需嚴格控制或不宜隨意使用、細菌過快產(chǎn)生耐藥、缺乏療效及安全性等相關(guān)資料、價格昂貴[3]。如非限制使用級為治療輕度或局部感染或預(yù)防感染人群的首選藥物。臨床選擇抗菌藥物時需根據(jù)患者感染部位及感染嚴重程度、藥敏實驗結(jié)果來選擇合理的抗菌藥物，同時還需結(jié)合患者生理、病理特點及藥物價格進行綜合分析，然后再選擇非限制使用抗菌藥物處方。如患者存在嚴重感染或免疫低下伴感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感等，此時醫(yī)師需根據(jù)患者病情情況來選擇合理的限制使用級藥物治療，同時還需根據(jù)藥物適應(yīng)證等情況綜合考慮[4]。在使用限制使用級抗菌藥物時，需接受主治醫(yī)師及以上職稱人員的監(jiān)督、檢查，并做好相應(yīng)的記錄。如臨床需使用特殊使用級抗菌藥物時，醫(yī)師需嚴格掌握好藥物使用適應(yīng)證，并經(jīng)醫(yī)院組織的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，且由醫(yī)院高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師，并做好記錄，然后再由于具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開取處方[5]。據(jù)“辦法”規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)需建立及完善好各醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物會診咨詢常規(guī)[6]。在緊急情況下，臨床醫(yī)生可越級使用高于自身權(quán)限的抗菌藥物處方，但僅可使用1 d的量，并做好相應(yīng)的記錄及用藥指征，同時需于1 d內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物處方的手續(xù)，如需連續(xù)使用則必須有相關(guān)會診流程。

抗菌藥物的出現(xiàn)不但給人類生產(chǎn)及生活產(chǎn)生巨大影響，同時還對臨床感染性疾病治療提供重要價值。隨著抗菌藥物地不斷深入研究，抗菌藥物種類也逐漸增加，隨著臨床抗菌藥物范圍的不斷擴大及不合理用藥情況的增加，使細菌于抗菌藥物選擇性壓力下產(chǎn)生耐藥性，最終導(dǎo)致抗菌藥物治療失敗[7]。當(dāng)細菌一旦對某種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性后，其將難以恢復(fù)對其的敏感性。所以面對耐藥性的嚴峻形勢，需積極開發(fā)更為有效的抗菌藥物。但目前研發(fā)新型抗菌藥物存在一定困難，所以合理使用抗菌藥物，避免耐藥菌產(chǎn)生是最佳的途徑[8]。目前較多高效廣譜抗菌藥物不需特異的病原菌診斷則可治療較多細菌感染，然而過度經(jīng)驗性用藥則會導(dǎo)致高耐藥菌產(chǎn)生。早在20世紀(jì)80年代，歐美等國家就已經(jīng)實施抗菌藥物管理，且全球各國、各地區(qū)對臨床抗菌藥物分級及分類辦法存在異同[9]。我國香港地區(qū)于2003年開始實施抗菌藥物管理，其將萬古霉素和碳青霉烯類及三代頭孢菌素等納入臨床限制性使用級，從而對本地區(qū)細菌耐藥控制起到積極效果。然而我國臺灣地區(qū)按照一、二、三線對抗菌藥物進行分級，這與非限制和限制及特殊使用級分級基本相同[10]。但不管如何分級管理，其主要強調(diào)感染治療中藥物使用的先后順序，但事實上臨床主要是根據(jù)患者實際情況來選擇抗菌藥物使用，對于臨床嚴重性或耐藥菌感染者，其并不一定選擇一線類抗菌藥物治療。良好的抗菌藥物分級管理可減少不必要的抗菌藥物使用，從而提高臨床用藥合理性，減少或避免耐藥菌產(chǎn)生，減少患者不必要的開支，提高臨床療效，此外，其還可避免醫(yī)療不良事件發(fā)生。經(jīng)較多抗菌藥物分級實施研究發(fā)現(xiàn)，通過限制不合理或濫用抗菌，并大力提倡靜脈-口服轉(zhuǎn)換治療，可促進臨床抗菌藥物合理使用，如正確選擇藥物和療程及劑量等，從而減少臨床耐藥菌產(chǎn)生及耐藥微生物的傳播，同時還可減少臨床藥物不良反應(yīng)發(fā)生，有效改善患者預(yù)后[11]。

2 從兒科醫(yī)師角度認識抗菌藥物

對兒童人群來說，感染性疾病對其健康產(chǎn)生嚴重性威脅，同時也在小兒患者死亡的主要原因。目前臨床各個科室均可發(fā)生感染疾病，因此正確、及時、規(guī)范診斷及處理感染性疾病對患者預(yù)后具有重大意義，同時還對醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展具有重要意義。一般初始治療不同病原體所致感染疾病均憑經(jīng)驗用藥，待治療48~72 h后則根據(jù)患兒臨床癥狀及患者病情轉(zhuǎn)歸來評估抗菌藥物臨床療效及療程均為經(jīng)驗性用藥[12]。我國目前有關(guān)兒童感染性疾病診斷及治療指南較少，同時也缺乏不同年齡和機構(gòu)對感染性疾病等治療的相關(guān)資料[13-15]。大多抗菌藥物都是借鑒國外或成人臨床試驗結(jié)果，目前尚缺乏有關(guān)兒童抗菌藥物的代謝及與動力相關(guān)的指標(biāo)評價。對于兒童人群來說，其體格及器官功能等均處于逐漸發(fā)育階段。此外，對于不同年齡段兒童來說，其解剖、生理均存在一系列快速及連續(xù)性地變化，且其新陳代謝旺盛，因此對藥物排泄較快[16]。但由于兒童人群肝腎功能不成熟，因此如果使用抗菌藥物不當(dāng)，極易發(fā)生嚴重性中毒及不良反應(yīng)，從而危害小兒生命健康。對兒科醫(yī)師來說，其在開具抗菌藥物處方時應(yīng)明確患兒是否發(fā)生細菌感染，且需分清感染與定植，要合理地分析，并預(yù)測病原體，掌握細菌耐藥性等。同一類抗菌藥物間的差異較小，因此需感染學(xué)專家來為患兒設(shè)計最佳的治療方案[17]。按照國家衛(wèi)生部辦公廳38號文件《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（以下簡稱《通知》）及《常見手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物表》的要求，對抗菌素的合理應(yīng)用，實施了藥學(xué)干預(yù)措施[18]。制定醫(yī)院抗菌藥物合理使用原則手冊，并發(fā)放至全院醫(yī)務(wù)人員，然后進行培訓(xùn)和考核，加強監(jiān)管[19]。全院每月均對各科室病歷進行調(diào)查，并定時召開質(zhì)量分析會議，同時需將調(diào)查情況進行公布，對存在的問題要求各科室限期整改。實行嚴格獎罰措施，對整改不到位或無整改者均給予處罰，并降低考核評分。

3 討論

我國實施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，其不但可推動我國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物分級及會診制度建立，同時還可組織經(jīng)驗豐富的抗菌藥物使用醫(yī)生與藥師及微生物人員來共同承擔(dān)醫(yī)院抗菌藥物會診工作。落實和貫徹好該“辦法”相關(guān)內(nèi)容，并組建相關(guān)抗感染管理及治療團隊，同時對抗菌藥物進行嚴格管理，并對醫(yī)師、藥師等醫(yī)務(wù)工作人員進行嚴格培訓(xùn)，從而可避免抗菌藥物濫用情況發(fā)生，減少對兒童人群的傷害，促進其健康成長。

[1]潘潔，符明龍，雷偉娟，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動在某三級醫(yī)院的實施效果評價[J].中國藥房，2013，24（8）：730-732.

[2]丁玉峰，杜光.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》述評[J].中國藥師，2013，16（8）：1228-1232.

[3]郗君.門診抗菌藥物處方專項點評結(jié)果分析[J].中國臨床研究，2013，26（7）：719-720.

[4]龐家蓮，蒙光義.對《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》的思考[J].中國藥房，2011，22（30）：2785-2787.

[5]劉偉，鄭繼海，宋輝.九家醫(yī)院對抗菌藥物管理辦法實施前后的調(diào)查[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（10）：142-143.

[6]吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》釋義與藥物臨床應(yīng)用評價[J].中國藥房，2010，21（38）：3553-3557.

[7]朱君榮，陶宜富，劉軍，等.采用綜合干預(yù)措施 加強抗菌藥物使用管理[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（4）：57-59.

[8]張超.學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》確保臨床合理用藥[J].海峽藥學(xué)，2012，24（2）：280-281.

[9]抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：3-8.

[10]龐家蓮，蒙光義.對《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》第2稿有關(guān)問題的探討[J].中國藥房，2012，23（21）：2002-2005.

[11]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[J].中國感染控制雜志，2012，11（3）：236-240.

[12]董平，孟現(xiàn)民，許寅，等.落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，促進抗菌藥物合理使用[J].上海醫(yī)藥，2012，33（19）：3-6.

[13]陳志東.實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對藥師職業(yè)定位的思考[J].上海醫(yī)藥，2012，33（15）：36-39.

[14]羅敏.不合理用藥分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用[J].中國藥房，2010，21（2）：182-184.

[15]郝翠紅.基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的難點及應(yīng)對措施探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，12（3）：127.

[16]陳維，余衛(wèi)國，史海波，等.Meta分析方法在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用[J].藥學(xué)實踐雜志，2011，6（3）：232-234.

[17]李志業(yè)，冀建偉.DUE臨床藥學(xué)工作模式在頭孢西丁的合理應(yīng)用中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，12（10）：113-114.

[18]嚴金柱，孫藝萍，廖莎莎，等.藥劑師在臨床合理用藥中的作用分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（13）：152-153.

[19]儲莉萍.藥劑師在臨床合理用藥中的價值探討[J].臨床合理用藥雜志，2014，17（35）：177-178.