李思深 關軼詩 吳洲鋒 張恩東 向建軍

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸道疾病，主要是由于有害因素刺激引起的慢性氣道進行性炎癥，多見于老年患者，有文獻[1]統計COPD目前居全球死亡原因的第四位，同時也是我國農村患者最常見的死亡原因。COPD是一種可預防和治療的疾病，但會呈進行性發(fā)展，因此做好此類疾病的早期診斷和治療尤為重要[2]。從目前的臨床報道及工作情況來看，COPD在基層醫(yī)院的漏診、誤診率較高，是影響此類疾病有效治療的重要因素[3]。因此筆者進行了相關調查，以了解基層醫(yī)院COPD的診斷現狀及內科醫(yī)師對COPD的診療認知，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月-2013年6月符合COPD診斷的291例患者資料，并選取30名內科醫(yī)師作為調查對象，包括男19名、女11名；年齡29~51歲，平均（37.6±5.5）歲；學歷包括大專5例，本科24例，碩士及以上1例；職稱包括住院醫(yī)師7例，主治醫(yī)師15例，副主任醫(yī)師6例，主任醫(yī)師2例。

1.2 方法

1.2.1 資料回顧 對291例患者的一般資料及入院、出院診斷情況進行回顧分析，統計漏診、誤診率。漏診率（%）=入院經過一段時間治療后確診為COPD的病例數/COPD總例數×100%。誤診率（%）=非COPD患者被診斷為COPD的例數/（非COPD患者被診斷為COPD的例數+非COPD患者的例數）×100%。

1.2.2 問卷調查 采用問卷調查形式了解30名內科醫(yī)師對COPD診療知識的認知情況，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》及相關文獻自行設計問卷[4]。調查內容包括臨床癥狀、診斷標準、診斷手段、分級標準、吸入藥物、治療方案、加重因素等，共10道選擇題，每道題提供5個備選答案，均為單選題，統計正確率。

1.3 統計學處理 使用EpiData 3.1軟件統計以往的臨床病例資料各項指標，雙份獨立輸入，核對無誤后進行統計分析。統計分析使用SPSS 19.0進行處理，計量資料采用（s）表示，采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 COPD診斷情況 統計結果顯示在本院住院治療的入院或出院診斷為COPD的291例患者中，入院、出院診斷均為COPD者258例，入院診斷符合率為88.66%，誤診率為11.34%，誤診疾病分別為支氣管炎、氣胸、急性心肌梗死或心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘等；入院時診斷為非COPD而出院時確診為COPD的漏診患者共26例，漏診率為10.08%，漏診者入院診斷分別為冠心病、心功能不全、支氣管哮喘等，平均確診時間（4.2±1.9）d。

2.2 COPD認知情況 30名基層醫(yī)院內科醫(yī)師對COPD診療知識的認知調查結果中，17名（56.67%）正確回答COPD的主要臨床表現，16名（53.33%）正確回答COPD的診斷標準，12名（40.00%）正確回答氣流受限的診斷標準，9名（30.00%）正確回答COPD程度分級，8名（26.67%）正確回答常見的急性加重期誘因，9名（30.0%）正確回答穩(wěn)定期治療方案，7名（23.33%）正確回答穩(wěn)定期患者管理方法，4名（13.33%）正確回答COPD給患者的最大影響，10名（33.33%）正確回答COPD的藥物治療，10名（33.33%）正確回答COPD的治療目標。基層醫(yī)院內科醫(yī)師對COPD的診療知識選擇正確率前三位分別為COPD的主要臨床表現、COPD的診斷標準、氣流受限的診斷標準，分別為56.67%、53.33%和40.00%，正確率最低的問題為COPD給患者的最大影響，僅為13.33%。

3 討論

COPD是可以預防和治療的疾病，美國胸科協會和歐洲呼吸協會提出了COPD的治療目標為防止病情進展，緩解癥狀，提高運動耐量，改善生活質量，積極治療合并癥，降低急性發(fā)作率及死亡率[5]。由于COPD屬于慢性進展性疾病，因此盡早確診此類疾病對于防治工作有著重要的意義。Nannini等[6]調查發(fā)現，COPD的誤診、漏診率在5%左右，這個數據在農村等基層醫(yī)療機構中上升為8%左右，這說明基層醫(yī)療機構對COPD的診斷仍存在明顯不足。從本次調查情況來看，291例COPD患者的誤診率為11.34%，漏診率為10.08%，均高于文獻報道水平，且平均確診時間為（4.2±1.9）d，這說明基層醫(yī)院對COPD的診斷準確率較低，確診需要時間較長，延誤了患者的有效治療時機，造成治療效率的降低，因此必須重視并改進這種現象。

3.1 漏診、誤診病例的臨床表現

3.1.1 漏診病例 在入院時診斷為非COPD而出院時確診為COPD的21例漏診患者中，入院診斷多為冠心病心功能不全、支氣管哮喘等，患者以咳嗽、咳痰、喘息、憋悶、呼吸困難、端坐呼吸等呼吸系統癥狀為主訴入院，伴有不同程度的發(fā)熱、胸痛胸悶、哮鳴音、紫紺、大汗淋漓、瀕死感等，缺乏與COPD鑒別的典型癥狀。

3.1.2 誤診病例 在入院時診斷為COPD而出院時被排除的過度診斷患者33例中，住院診斷分別為支氣管炎8例、氣胸5例、急性心肌梗死或心衰5例、支氣管擴張5例、支氣管哮喘4例、其他6例。誤診患者均有明顯的呼吸困難、胸痛胸悶、端坐呼吸等癥狀，其中3例診斷為支氣管擴張患者具有長期支氣管擴張病史，該次發(fā)病存在受涼等確切誘因；診斷為支氣管哮喘患者呼吸困難、氣喘癥狀明顯，夜間發(fā)作頻繁；診斷為急性心肌梗死或心衰患者胸痛位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛放射到左肩的患者2例，伴有明顯的壓榨感或瀕死感等；診斷為氣胸患者在安靜時胸痛也較為明顯，叩診可聽到明顯鼓音等。

3.1.3 確診及治療 按照中華醫(yī)學會呼吸分會關于COPD診斷標準，根據患者臨床癥狀及體征，結合實驗室影像學檢查，患者具有典型咳嗽咳痰、喘息、憋悶、呼吸困難、端坐呼吸等癥狀，入院后能夠配合進行肺功能檢查，符合FEV1/FVC<0.70診斷標準的患者確診為COPD；入院后無法配合進行肺功能檢查的患者則根據病史、癥狀、體征及血氣分析等進行確診[4]。

3.2 漏診、誤診原因分析 COPD缺乏典型癥狀，在病理及表現上涉及到呼吸、循環(huán)、消化等多個系統，易和哮喘、支氣管擴張、心肌梗死、心衰等疾病相混淆，從而造成漏診或誤診[7]。此外，COPD患者一般病程較長，在急性發(fā)病期常有明顯誘因如呼吸道感染、受涼等，隨著病情進展咳嗽、咳痰等癥狀會進一步加重，但呼吸困難程度卻并不一定同步進展，對于少痰或無痰但有咳血癥狀的患者往往會考慮急性左心衰或肺栓塞，這就會導致漏診、誤診現象[8]。支氣管哮喘患者多有哮喘史以供臨床鑒別，但部分不典型哮喘則與COPD的癥狀相似，易發(fā)生混淆，此時應當結合病史及支氣管舒張實驗進行鑒別。氣胸是COPD常見并發(fā)癥，肺氣腫晚期患者如果咳嗽劇烈導致肺內壓劇增，易導致肺大泡破裂引起呼吸困難，氣流受限表現則會影響診斷的準確率[9]。

在循環(huán)系統疾病方面，冠心病心功能不全是與COPD發(fā)生診斷混淆的主要疾病[10]。尤其是當患者由于急性左心衰導致呼吸困難時，醫(yī)師往往會因為氣流受限而首先考慮COPD，從而引發(fā)誤診。老年COPD患者多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，隨著病情進展，患者心肌缺氧嚴重，肺動脈高壓會加劇右心室負擔，迫使室間隔左移，從而引發(fā)左心衰，這些合并癥也會由于癥狀掩蓋而導致漏診[11]。因此在進行診治時醫(yī)生應當結合患者的病史、癥狀及診斷結果來進行綜合判斷。

3.3 內科醫(yī)生對COPD的認知分析 近年來《慢性阻塞性肺疾病診治指南》不斷完善，對COPD的研究也更加深入，但新的方案和措施都需要內科醫(yī)師最終貫徹執(zhí)行，因此內科醫(yī)師對COPD的認知水平直接影響著COPD患者的診療效果。從本次研究情況來看，COPD的診療知識選擇正確率前三位分別為COPD的主要臨床表現、COPD的診斷標準、氣流受限的診斷標準，分別占56.67%、53.33%和40.00%，正確率最低的問題為COPD給患者的最大影響，僅為13.33%。按照每題1分計算，正確得1分，錯誤不得分，滿分為10分，30名醫(yī)師中個人最高得分為8分，最低為2分，以6分為及格線，個人得分及格的僅4人，占總數的13.33%。李向陽等[12]調查結果顯示，上海市社區(qū)醫(yī)生的COPD平均得分為（53.7±4.9）分（百分制），及格率為24.1%，與該結果對比，本次及格率明顯更低。這說明基層醫(yī)院的內科醫(yī)師對COPD的認知存在明顯欠缺，必須實施應對措施，以提高內科醫(yī)師的COPD診療認知程度。

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標進行比較，對判斷COPD加重的嚴重程度甚為重要。應特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺功能和動脈血氣結果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標的急性改變較其絕對值更為重要。對于嚴重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現需及時送醫(yī)院救治。是否出現輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COPD加重的嚴重程度。

從影響因素分析來看，造成這種現狀的原因主要有：（1）醫(yī)生配備不平衡，缺乏接受正規(guī)培訓的優(yōu)秀醫(yī)生；（2）經濟條件受限，儀器設備及新技術的引進、外派學習考察、參加專業(yè)培訓等方面的機會很少；（3）醫(yī)生自身的學習態(tài)度不積極，多數基層醫(yī)院醫(yī)生年齡較大，固步自封，對新知識新技術的接受能力差[13-14]。鑒于此，建議通過開展專家講座、組織培訓等方法來進行基層內科醫(yī)師對COPD的認知。聘請專家在院內進行COPD診療的專題講座，對COPD的臨床癥狀、診斷標準、診斷手段、分級標準、吸入藥物、治療方案、加重因素等問題進行深入剖析，組織全院內科醫(yī)師到場學習?？紤]到基層內科醫(yī)師年齡偏大，記憶力較差，再加上講座中提到的知識點多、時間較短，影響學習效果，因此實行多期、分階段培訓制度[15]。安排每周進行部分內容的培訓及鞏固，進行階段考核1次/月，在一個季度內完成整體培訓并進行最終考核，對培訓效果進行總結，將優(yōu)秀方法應用于其他疾病知識的培訓和整體推廣上，最終實現基層醫(yī)療水平的整體提高。

綜上所述，基層醫(yī)院對于COPD的漏診、誤診率較高，內科醫(yī)師對COPD的認知程度普遍較低，建議通過講座、培訓等措施來改進基層內科醫(yī)師的疾病診療認知水平，全面提供醫(yī)療質量。

[1]周玉民，冉丕鑫.慢性阻塞性肺疾病的流行病學[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，3（2）：68-70.

[2] Rabe K F，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J].Am Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532.

[3] Rabinoeitz M H，Andrews R C，Becherer J D，et al.Design of selective and soluble inhibitors of tumor Factor-alpha converting enzyme（TACE）[J].J Med Chem，2001，44（24）：4252-4267.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[5]趙紅梅，聶秀紅.慢性阻塞性肺疾病的CT肺功能研究進展[J].中國康復理論與實踐，2009，15（5）：410-413.

[6] Nannini L J Jr，Flores D M.Bronchodilator effect of zafirlukast in subjects with chronic obstructive pulm- onary disease[J].Pulm Pharmacol Ther，2003，16（5）：307-311.

[7] Celli B R，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932-946.

[8]趙恬，沈華浩.綜合醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病漏診情況調查[J].中華流行病學雜志，2007，28（1）：100-101.

[9]張珍祥.慢性阻塞性肺疾病社區(qū)人群綜合干預的研究[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28（7）：435-436.

[10]梁標.慢性阻塞性肺疾病患者的臨床診治[J].大家健康，2012，6（2）：42-44.

[11] Van Driel M F.Phosphodiesterase inhibitors：effectivemess and new applicatins[J].Ned Tijdschr Gene-Eskd，2006，150（29）：1613-1616.

[12]李向陽.上海部分社區(qū)慢性阻塞性肺疾病的流行病學調查及部分全科醫(yī)生對COPD認知現狀調查[D].上海：復旦大學，2012.

[13] Dahl R，Hilberg O，Lokke A，et al.Lack of effect of substitution therapy of alphal-anritrypsin deficiency[J].Ugeskr Laeger，2011，173（42）：2645-2647.

[14]劉升明，王小平，王大禮.廣東部分地區(qū)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病狀況調查[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（11）：747-752.

[15]蘇偉強，周玉民，陳虹.湛江地區(qū)40歲以上人群COPD患病率的城鄉(xiāng)差異[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（3）：310-313.