陳年芳 黃春紅

瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)216例臨床分析

陳年芳 黃春紅

目的 探討瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)。方法 回顧性分析216例瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的臨床資料(試驗(yàn)組), 比較同期216例瘢痕子宮足月妊娠隨機(jī)剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料(對照組), 分析兩組母嬰結(jié)局。結(jié)果 試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、感染率顯著少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。試驗(yàn)組新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組新生兒發(fā)生新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩是可行的, 可以給予謹(jǐn)慎陰道試產(chǎn)的機(jī)會, 但是有風(fēng)險(xiǎn)性, 應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程以提高安全性。

瘢痕子宮；再次足月妊娠；陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)

分娩是一個(gè)自然生理過程, 剖宮產(chǎn)只是在難產(chǎn)或高危妊娠迫不得已時(shí)采取的一種結(jié)束分娩的措施［1］。近幾年剖宮產(chǎn)指征的不斷放寬和社會因素剖宮產(chǎn)的增加, 剖宮產(chǎn)率居高不下, 本院也不例外, 以“瘢痕子宮”為指征的二次剖宮產(chǎn)占本院剖宮產(chǎn)率的1/3, 為了降低本院剖宮產(chǎn)率, 于2013年開始本院在積極開展促自然分娩、無創(chuàng)分娩減痛、家庭或醫(yī)護(hù)陪伴分娩等新技術(shù)的同時(shí), 嘗試著給予瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦以充分的陰道試產(chǎn), 為探討瘢痕子宮陰道試產(chǎn)對母嬰的利弊、風(fēng)險(xiǎn)及可行性, 現(xiàn)回顧性分析本院于2013年11月1日～2014年11月1日間收治的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)216例的臨床資料及同期收治的以“瘢痕子宮”為指征剖宮產(chǎn)孕婦216例的臨床資料, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年11月1日～2014年11月1日收治的瘢痕子宮再次妊娠足月的孕婦216例為試驗(yàn)組,均為單胎妊娠, 自愿選擇陰道試產(chǎn), 并簽署自愿書及瘢痕子宮陰道試產(chǎn)對母嬰有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)知情書, 均經(jīng)詳細(xì)的病史詢問及體格檢查、輔助檢查無異常, 所有孕婦生命體征穩(wěn)定, 無明顯腹腔內(nèi)出血, 年齡18～35歲；孕齡36～42周。孕次為3次內(nèi), 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用子宮下段橫切口, 第1次手術(shù)醫(yī)院為二甲以上, 本次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間2年或以上, 無子宮破裂, 無前次剖宮產(chǎn)指征, 前次剖宮產(chǎn)無感染史、無子宮下段撕裂及產(chǎn)后出血等病史。同期216例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦行隨機(jī)剖宮產(chǎn)為對照組。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 條件和方法 試驗(yàn)組陰道試產(chǎn)瘢痕子宮足月妊娠的孕婦臨產(chǎn)后全部實(shí)行陪伴分娩及無創(chuàng)分娩減痛。且陰道試產(chǎn)條件為［2］：①所有產(chǎn)婦自愿接受陰道試產(chǎn)；②前次剖宮產(chǎn)時(shí)間距離本次妊娠時(shí)間≥2年；③B超檢查子宮下段前壁完整無缺損和肌壁厚度≥3 mm；同時(shí)排除胎盤異常；④本次妊娠無陰道出血, 無嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥；⑤前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在；⑥估計(jì)胎兒體重＜3.5 kg；⑦臨產(chǎn)即建立靜脈通道,做好急診手術(shù)、輸血等搶救準(zhǔn)備。結(jié)束試產(chǎn)條件：①產(chǎn)程延長,活躍期停滯, 胎頭下降延緩, 子宮下段壓痛或劇痛；②試產(chǎn)中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征, 立即改剖宮產(chǎn)。216例對照組為足月妊娠以“瘢痕子宮”為手術(shù)指征隨機(jī)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)婦： 主要觀察產(chǎn)后2、24 h出血量、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率。新生兒：主要觀察新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血及頭皮血腫、新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦情況 試驗(yàn)組陰道試產(chǎn)成功176例, 成功率為81.5%；失敗40例, 其中8例(全部為間隔剛好兩年)因“先兆子宮破裂”, 25例因“胎兒窘迫或?qū)m縮乏力”, 7例因“胎方位異?！奔皶r(shí)改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；試驗(yàn)組產(chǎn)后出血共5例,其中出血500～1000 ml者3例, 1000 ml以上2例, 無一例感染,平均住院時(shí)間(2.0±0.7)d；對照組產(chǎn)后出血14例, 其中出血500～1000 ml者4例, 1000 ml以上者6例, 腹部傷口感染4例,平均住院時(shí)間(5.5±0.9)d。 試驗(yàn)組產(chǎn)婦的出血量、住院時(shí)間、感染率顯著少于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 新生兒情況 試驗(yàn)組陰道分娩出生的168例新生兒無一例并發(fā)新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征, 新生兒輕度窒息5例, 新生兒頭皮血腫及顱內(nèi)出血2例；對照組剖宮產(chǎn)出生的新生兒吸入性肺炎5例, 新生兒呼吸窘迫綜合征4例,新生兒輕度窒息3例, 頭皮血腫及顱內(nèi)出血2例。均無重度窒息患兒。試驗(yàn)組新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組新生兒在新生兒窒息、顱內(nèi)出血及頭皮血腫等方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

本院臨床資料表明大部分瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)是可行的, 只要在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的情況下通過積極處理母嬰是安全的, 但是有風(fēng)險(xiǎn)性, 尤其是相隔時(shí)間比較短的孕婦,易并發(fā)子宮破裂, 因剖宮產(chǎn)后子宮平滑肌修復(fù)有一個(gè)過程, 1年以內(nèi)的子宮切口修復(fù)不全, 間隔時(shí)間過短后再次妊娠,子宮肌功能未恢復(fù), 容易發(fā)生子宮破裂, 因此, 瘢痕子宮再次妊娠時(shí)機(jī)在剖宮產(chǎn)術(shù)后3年, 同時(shí)前次剖宮產(chǎn)時(shí)的情況影響子宮切口的修復(fù), 進(jìn)而影響再次妊娠易并發(fā)前置胎盤、甚至胎盤植入而增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn), 甚至威脅母胎生命；近些年剖宮產(chǎn)最常用的切口是子宮下段橫切口, 但在一些基層醫(yī)院還有古典式切口、T形切口、子宮下段直切口等, 這些切口在不同程度會影響子宮切口的愈合, 易并發(fā)子宮破裂及胎盤異常, 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；因此試產(chǎn)前需全面了解前次剖宮產(chǎn)情況是關(guān)鍵。

以往本院為避免瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛, 產(chǎn)科醫(yī)師把前次剖宮產(chǎn)史幾乎當(dāng)成了絕對剖宮產(chǎn)指征；使本院剖宮產(chǎn)率直線上升, 近幾年, 本院領(lǐng)導(dǎo)非常重視產(chǎn)科建設(shè), 把產(chǎn)科作為本院特色科室之一, 為了提高產(chǎn)科質(zhì)量, 一方面利用各種形式積極開展產(chǎn)科新技術(shù)、新項(xiàng)目,另一方面積極培養(yǎng)產(chǎn)科人才, 加強(qiáng)產(chǎn)科輔助檢查及其他?？圃O(shè)施建設(shè), 在本院建立了一個(gè)集技術(shù)和條件為一流的產(chǎn)科人才團(tuán)隊(duì), 大大提高了產(chǎn)科孕期監(jiān)護(hù)技術(shù)和產(chǎn)程觀察監(jiān)護(hù)技術(shù)；同時(shí)提倡自然分娩, 積極開展陪伴分娩、無創(chuàng)分娩減痛等, 明顯降低了本院的剖宮產(chǎn)率。因剖宮產(chǎn)及檢測技術(shù)的提高, 許多高危因素得以發(fā)現(xiàn), 大多數(shù)女性再妊娠時(shí)之前的剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)不存在, 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率在56%～82%, 本院瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率為81.5%, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述, 瘢痕子宮不再是剖宮產(chǎn)絕對指征, 在母胎嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下, 應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會。

［1］ 何素瓊.瘢痕子宮足月妊娠115例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(17):27-28.

［2］ 陳誠, 常青, 王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(4):278-281.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.200

2015-02-27］

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