余 芳 羅友華 許 丹 徐曉玲 楊曉麗 許慶云

1例腎鑄型結(jié)石合并紅細(xì)胞增多癥患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

余 芳 羅友華 許 丹 徐曉玲 楊曉麗 許慶云

本文選取1例腎鑄型結(jié)石合并遺傳性良性紅細(xì)胞增多癥的病例，通過(guò)對(duì)該病例圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行探討，總結(jié)護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)臨床。

腎鑄型結(jié)石；紅細(xì)胞增多癥；圍手術(shù)期；護(hù)理

腎鑄型結(jié)石較多見，結(jié)石長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致血尿、尿路感染、梗阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不全，早期多需手術(shù)治療。而合并紅細(xì)胞增多癥后，血液粘稠度增加且流速緩慢，加重了心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)中術(shù)后易因血栓形成導(dǎo)致腎及其他器官功能不全或衰竭［1］。本科于2014年11月17日收治1例左腎鑄型結(jié)石合并遺傳性紅細(xì)胞增多癥的患者，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后17 d出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，29歲，主訴左側(cè)腰背部疼痛20 d，查B超示左腎鑄型結(jié)石并左腎積水，即收住院治療。查體見患者嘴唇及甲床明顯發(fā)紺，未訴頭暈頭痛，無(wú)心臟疾病，無(wú)氣促，呼吸困難等癥狀，無(wú)高原居住史。查血常規(guī)示紅細(xì)胞7.28×1012/L，血紅蛋白(HGB)：228 G/L，紅細(xì)胞壓積：0.6660，血氧飽和度波動(dòng)在80%～92%之間。患者直系親屬中3人有相似癥狀。術(shù)前給予隔天靜脈放血療法1次，200 ml/次，共放血1000 ml。術(shù)前1 d查血常規(guī)：紅細(xì)胞：6.45×1012/L，HGB：206 G/L。12月2日行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。手術(shù)用時(shí)2小時(shí)20分，術(shù)中出血約300 ml。術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)：紅細(xì)胞5.92×1012/L，HGB：182 G/L，紅細(xì)胞壓積：0.5320。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前加強(qiáng)宣教 向患者講解紅細(xì)胞增多，術(shù)后可能并發(fā)血管栓塞，告知栓塞的臨床表現(xiàn)［2］，提高患者警惕性；術(shù)后若出現(xiàn)類似表現(xiàn)需及時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士及早做出診斷和治療。

2.1.2 完善相關(guān)檢查 術(shù)前了解患者心功能、血液指標(biāo)情況；請(qǐng)血液科、麻醉科、心血管科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，各科根據(jù)患者的情況提出自己的意見，協(xié)助醫(yī)生盡快落實(shí)。術(shù)前可給予鼻導(dǎo)管吸氧，2～4 L/min，以提高患者機(jī)體氧含量。

2.1.3 靜脈放血療法的護(hù)理 每次行靜脈放血治療前，向患者解釋目的及相關(guān)的配合。放血前給予靜脈補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)；選較粗、直的肘正中靜脈或頭靜脈，9號(hào)輸血針進(jìn)針并固定，快速接稀釋肝素鈉溶液濕潤(rùn)過(guò)的50 ml注射器進(jìn)行抽吸，并注意觀察患者的生命體征及面色變化；抽滿50 ml,快速更換另一注射器；注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，并保護(hù)靜脈［3］。放血200 ml后，拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，以免出現(xiàn)滲血、皮下血腫。在此過(guò)程中，患者若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、頭痛等，應(yīng)立即停止操作并告知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。抽出的血集中，用有效濃度達(dá)10000 mg/L的含氯消毒劑干粉攪拌，作用＞2 h后進(jìn)行排放。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予患者去枕平臥位6 h，心電監(jiān)測(cè)24 h，禁食禁飲至肛門排氣后；患者紅細(xì)胞增多，攜氧能力下降，術(shù)后持續(xù)面罩給氧，使血氧飽和度維持92%～100%，以促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2.2 防止血栓形成 由于紅細(xì)胞增多，患者血液粘稠、緩慢易形成血栓。術(shù)后臥床期間，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，補(bǔ)液＞2000 ml/d以稀釋血液，注意維持水電解質(zhì)平衡。麻醉清醒后，協(xié)助患者1次/2 h改變體位，以改善受壓肢體的血液循環(huán)。術(shù)后當(dāng)日起，給予患者抬高下肢20°，指導(dǎo)進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如足背屈、直腿抬高等；指導(dǎo)家屬給予患者下肢按摩，如擠捏腓腸肌等［4］，以促進(jìn)血液循環(huán)。注意患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)幅度要適度，以不引起腰部傷口疼痛為宜。術(shù)后注意保暖，防止因冷刺激引起血液瘀積。術(shù)后5～7 d在病情允許的情況下，可幫助患者下床適度活動(dòng)。一旦出現(xiàn)血栓形成的現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗凝、抗感染等治療［5］。

2.2.3 腎造瘺管的護(hù)理 大部分患者術(shù)后都會(huì)留置腎造瘺管。向患者講解留置腎造瘺管的目的、意義和時(shí)間。一般情況下，術(shù)后當(dāng)日腎造瘺管出血量較多，第2～3天會(huì)慢慢減少［6］。①術(shù)后1～2 d腎造瘺管引流液多為血性液體，給予傷口沙袋加壓；注意觀察造瘺口周圍的敷料情況，出現(xiàn)滲血要及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理；因患者血液粘滯，需每20～30分鐘沿造瘺管下端向離心方向擠捏，以防造瘺管被血塊堵塞；將造瘺管引流液顏色與尿液顏色進(jìn)行比較，以觀察出血是否停止。②將引流袋妥善固定于床邊，留有足夠長(zhǎng)度以確?；颊咴诜頃r(shí)不會(huì)牽拉到腎造瘺管。引流液要及時(shí)傾倒，引流袋出入口被血塊堵塞時(shí)及時(shí)更換。③術(shù)后定時(shí)復(fù)查血常規(guī),注意查看WBC、HGB及紅細(xì)胞的變化，結(jié)合患者病情判斷患者的出血情況。④保持腎造瘺管引流通暢?；颊叱鲅^多時(shí)，腎造瘺管易被血塊堵塞，可在無(wú)菌操作下用注射器進(jìn)行抽吸。⑤術(shù)后5～7 d患者病情平穩(wěn)后可安排腹部平片檢查,根據(jù)結(jié)果給予拔除或保留腎造瘺管。拔管后腎造瘺口處給予凡士林紗布填塞，囑患者取健側(cè)臥位［7］。拔管后注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血。

2.2.4 尿管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置三腔硅膠尿管。保持尿管引流通暢，使其處于開放狀態(tài)［8］；尿管引流液為血性液體時(shí)，可遵醫(yī)囑給予低壓持續(xù)膀胱沖洗，以防血液凝結(jié)成塊堵塞尿管。術(shù)后6～8 d可根據(jù)患者的情況給予拔除尿管。

2.2.5 飲食護(hù)理 囑患者每天飲水量＞2000 ml，以起到自體沖洗的作用；同時(shí)降低血液粘稠度。給予清淡、低脂飲食,囑患者多進(jìn)食新鮮水果蔬菜。

3 小結(jié)

鑄型結(jié)石一般都較大，加之紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，血流緩慢，大大增加了手術(shù)難度，術(shù)中術(shù)后易因血液粘稠造成血栓而引起各種并發(fā)癥。因此，充足的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切的病情觀察、精心的照顧、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防非常重要。經(jīng)過(guò)細(xì)心、科學(xué)的護(hù)理，患者手術(shù)順利，未發(fā)生因血液粘稠導(dǎo)致的血栓形成等并發(fā)癥。出院時(shí)患者紅細(xì)胞：6.12×1012/L，HGB：153 G/L，患者無(wú)明顯不適。術(shù)后拔除尿管，患者尿液顏色轉(zhuǎn)清，傷口愈合，如期出院。

［1］ 張麗紅，李紅.3例巨大子宮肌瘤合并紅細(xì)胞增多癥圍手術(shù)期護(hù)理.黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(4):56.

［2］ 方琴. 20例高原紅細(xì)胞增多癥合并肝包蟲病患者圍手術(shù)期護(hù)理.西藏醫(yī)藥雜志，2012(2):65-67.

［3］ 柯小清，趙敏，郭新寧.紅細(xì)胞增多癥靜脈放血治療1例護(hù)理體會(huì).環(huán)球中醫(yī)藥，2013，1(6):214-215.

［4］ 于穎，朱立波，李艷博.腹腔鏡下脾切除術(shù)治療遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的圍手術(shù)期護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(22):2030.

［5］ 盛霜.1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者的手術(shù)護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2013(9):116-117.

［6］ 文琴，黃靜援.經(jīng)皮腎鏡下欽激光碎石取石術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì).貴州醫(yī)藥，2011.3(11):1048-1049.

［7］ 胡桂蓮，潘莉莉，陶翠云，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的護(hù)理體會(huì).皖南醫(yī)學(xué)院報(bào)，2012.31(6):505-507.

［8］ 由慧娟.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)53例圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì).貴州醫(yī)藥，2009，33(12):1143-1144.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.165

2015-05-22］

510317 廣東省第二人民醫(yī)院