肖德琨

50例慢性硬膜下血腫硬通道微創(chuàng)引流治療體會(huì)

肖德琨

本文通過總結(jié)分析50例慢性硬膜下血腫患者行硬通道微創(chuàng)引流的治療方法和結(jié)果, 討論了如何正確選擇穿刺點(diǎn), 減少創(chuàng)傷, 以求最大限度清除血腫, 促進(jìn)腦組織膨脹復(fù)位, 避免血腫復(fù)發(fā), 減少硬膜下積液, 顱內(nèi)積氣以及硬膜剝離導(dǎo)致急性硬膜外血腫等并發(fā)癥。總結(jié)認(rèn)為硬通道沖洗具有引流效果好, 創(chuàng)傷微小, 手術(shù)簡(jiǎn)便易行, 費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn), 不易復(fù)發(fā)。

慢性硬膜下血腫；引流；硬通道；微創(chuàng)

慢性硬膜下血腫, 多指頭部外傷后顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生血腫, 于3周以上開始出現(xiàn)癥狀者。造成此類血腫的外傷作用力一般較輕, 尚有少數(shù)患者缺乏明確的頭部外傷史［1］。慢性硬膜下血腫以老者常見, 因頭部外傷輕微、起病隱襲、病程慢、臨床癥狀不明顯等特點(diǎn), 早期不易引起家屬的注意, 診斷較為困難。硬通道沖洗引流治療慢性硬膜下血腫效果好, 創(chuàng)傷微小, 手術(shù)簡(jiǎn)便易行。現(xiàn)對(duì)本科2007年1月～2014年2月50例慢性硬膜下血腫硬通道微創(chuàng)引流治療結(jié)果和治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例年齡最小45歲, 最大93歲, 平均年齡60歲, 男性多于女性。有明確頭部外傷史42例, 有頭痛、惡心、嘔吐癥狀及不同程度的單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙45例,占90%；大小便功能障礙10例, 占20%；智能、精神障礙、言語(yǔ)不清、反應(yīng)遲鈍15例, 占30%；合并高血壓、糖尿病者占20%。血腫位于左側(cè)30例, 右側(cè)18例, 雙側(cè)2例。

1.2 治療方法 根據(jù)顱腦CT定位, 根據(jù)頭皮至顱骨內(nèi)板的距離, 加上3 mm(穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)的長(zhǎng)度), 選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 安裝限位器, 穿刺點(diǎn)要避開頭皮及腦膜血管, 穿刺點(diǎn)局部麻醉生效后, 頭皮切開約0.3 cm, 槍式電鉆接穿刺針, 向血腫中心快速鉆透顱骨及硬腦膜達(dá)血腫, 取出針芯, 可見陳舊性血液流出, 連接沖洗針, 側(cè)孔接引流管及引流袋, 經(jīng)沖洗針反復(fù)用生理鹽水沖洗, 至沖洗液清澈后, 取下沖洗針、加帽蓋, 開放引流；對(duì)于不能很好配合的患者可以不進(jìn)行沖洗, 直接加帽蓋, 連接側(cè)管及引流袋, 開放引流。術(shù)后補(bǔ)充液體, 囑患者多飲水, 促進(jìn)腦組織盡快膨脹。術(shù)后及24 h復(fù)查CT, 對(duì)比血腫量及腦組織恢復(fù)情況, 術(shù)后第2～4天復(fù)查CT并拔除穿刺針。以下情況可以拔針：①?gòu)?fù)查CT腦組織膨脹良好, 引流管內(nèi)液體清且無(wú)引流液流出或引流液24 h少于10 ml即可拔針。②引流過程中如果蛛網(wǎng)膜破裂, 可致大量淡色引流液流出, 可根據(jù)頭部CT適當(dāng)向外拔出穿刺針, 并將引流袋固定在高于穿刺點(diǎn)15 cm處, 引流液體清澈即可拔針。③復(fù)查CT腦組織膨脹不良, 引流量少且引流液體顏色較深者可進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌操作下接特制沖洗針把血腫腔用生理鹽水反復(fù)沖洗, 引流通暢并引流液清澈即可拔針, 拔針后穿刺點(diǎn)頭皮縫合1針。雙側(cè)患者用同樣方法將雙側(cè)穿刺引流。出院后1個(gè)月復(fù)查CT, 觀察腦組織的膨脹情況, 檢查有無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后, 患者肢體功能全部恢復(fù), 臨床癥狀基本消失。3例患者在術(shù)后24 h引流量＞300 ml, 引流液顏色較淡, 考慮為穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)較深, 加之腦組織迅速膨脹, 穿刺針尖穿破蛛網(wǎng)膜, 導(dǎo)致腦脊液引出, 給予適當(dāng)向外拔出穿刺針, 引流袋固定在高于穿刺點(diǎn)15 cm處引流液清澈后拔針。復(fù)查頭部CT, 殘留少量硬膜下積液者15例, 顱內(nèi)少量積氣5例(拔管前復(fù)查), 中線結(jié)構(gòu)均復(fù)位, 側(cè)腦室形態(tài)基本恢復(fù)正常, 腦池、腦溝基本恢復(fù)正常。此組病例無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 穿刺點(diǎn)的選擇 穿刺點(diǎn)的選擇至關(guān)重要, 原則為最大限度引出硬膜下積血, 減少殘留血液及積液, 又能促進(jìn)腦組織更好的復(fù)位, 避免顱內(nèi)積氣的發(fā)生。選擇血腫額端至枕部的中后1/3結(jié)合部, 相當(dāng)于頂結(jié)節(jié)處, 或者避開功能區(qū), 選擇血腫最厚的部位, 利用沖洗管開關(guān), 使沖洗管始終保持充滿水的狀態(tài), 防止空氣進(jìn)入, 術(shù)中要反復(fù)多次沖洗, 以改善殘留液的滲透壓, 必要時(shí)可放置兩個(gè)以上引流管, 形成對(duì)沖形式。尤其對(duì)多房性的硬膜下血腫, 更為必要, 也是避免血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。

3.2 常用的手術(shù)方法 常用的手術(shù)方法是鉆孔引流術(shù), 但該方法需在手術(shù)室完成, 用時(shí)30～60 min, 對(duì)于不合作的患者局部麻醉很難完成, 有時(shí)需加基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉, 創(chuàng)傷相對(duì)較大, 易引起顱內(nèi)積氣、硬膜下積液或硬膜剝離導(dǎo)致急性硬膜外血腫等并發(fā)癥。為此臨床上都在尋找療效好而創(chuàng)傷小的途徑［2］。采用的穿刺引流術(shù)操作簡(jiǎn)單, 其特點(diǎn)是針鉆一體化, 帶有自鎖固定功能, 創(chuàng)傷僅為3～4 mm一個(gè)孔, 床旁局部麻醉即可完成, 對(duì)不太合作的患者2～3 min就可完成穿刺引流術(shù)［3］。

3.3 術(shù)后復(fù)查情況 術(shù)后24 h復(fù)查CT, 根據(jù)血腫引流情況,適當(dāng)向外拔穿刺針, 以防穿破腦膜損傷腦組織。如腦中線結(jié)構(gòu)復(fù)位, 腦室形態(tài)恢復(fù), 腦池腦溝形態(tài)恢復(fù)正常, 患側(cè)肢體與臨床癥狀有明顯改善或恢復(fù)正常, 即可拔針, 拔針后縫合引流口, 防止發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染或張力性氣顱。如有顱內(nèi)積氣, 近期減少活動(dòng), 少量硬膜下積液且無(wú)臨床癥狀及體征者, 可無(wú)需處理。

綜上所述, 慢性硬膜下血腫手術(shù)的關(guān)鍵是將血腫周圍形成的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗、引流干凈,打破慢性硬膜下血腫繼續(xù)形成的機(jī)制, 應(yīng)以最小的損傷來(lái)達(dá)到手術(shù)目的。術(shù)后腦組織復(fù)位過程, 關(guān)鍵在于患者的年齡大小, 腦萎縮程度, 腦受壓時(shí)間長(zhǎng)短, 決定腦組織復(fù)位是否理想。慢性硬膜下血腫好發(fā)于高齡患者, 患者耐受性差, 應(yīng)選擇簡(jiǎn)便、安全的手術(shù)方式為宜。硬通道微創(chuàng)引流最為簡(jiǎn)便易行, 創(chuàng)傷微小, 可建立多條引流通道, 沖洗徹底, 并發(fā)癥少,費(fèi)用低, 可反復(fù)實(shí)施。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社.1998:743-746.

［2］ Kandel EL, Peresedev VV. Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hematomas. Stereotat Funct Neurosurg.1990(54-55):427-431.

［3］ 賈寶祥, 孫仁泉, 顧征.穿刺引流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)告.中國(guó)神經(jīng)精神病雜志.1996.22(4):233.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.061

2014-09-09］

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