王江波 梁皓 程遠(yuǎn)方

·臨床案例·

非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)2例的臨床體會(huì)

王江波 梁皓 程遠(yuǎn)方

胸腔鏡；非氣管插管；自主呼吸；肺大皰切除術(shù)

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉方式是氣管內(nèi)插管全身麻醉, 主要有雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管堵塞實(shí)施肺隔離術(shù)?？稍斐蓺夤懿骞芟嚓P(guān)并發(fā)癥, 咽喉部疼痛、惡心、咯血等風(fēng)險(xiǎn)。并且雙側(cè)肺大泡患者麻醉機(jī)輔助呼吸, 膨肺氣道壓稍高, 有時(shí)氣道壓力正常, 都有可能造成術(shù)中對(duì)側(cè)肺大泡破裂, 形成氣胸甚至張力性氣胸, 而導(dǎo)致氧飽和度甚至危及患者生命。本文討論非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月收治的2例自發(fā)性氣胸患者, 均為男性, 1例19歲, 右側(cè)氣胸入院, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后7 d, 持續(xù)有氣體逸出, 轉(zhuǎn)來本院要求手術(shù)治療。1例34歲, 因第2次患左側(cè)氣胸入院, 入院后行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù), 持續(xù)大量氣體逸出, 完善術(shù)前檢查。2例患者胸部CT提示均為雙上肺多發(fā)肺大泡, 患者心肺功能良好, 無系統(tǒng)性疾病, 考慮傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉方式是氣管內(nèi)插管全身麻醉麻醉機(jī)輔助呼吸, 膨肺氣道壓稍高, 有時(shí)氣道壓力正常, 都有可能造成術(shù)中對(duì)側(cè)肺大泡破裂, 形成氣胸甚至張力性氣胸, 而導(dǎo)致氧飽和度甚至危及患者生命。因而2例患者均采用非氣管插管自主呼吸, 行胸腔鏡下肺大泡切除加胸膜固定術(shù)。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水＞6 h, 連續(xù)硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉, 維持自主呼吸, 選取胸椎6、7硬膜外穿刺并置管,應(yīng)用羅哌卡因阻滯T2～10平面, 靜脈復(fù)合麻醉應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入, 調(diào)整速度, 不影響自主呼吸并達(dá)到麻醉效果。術(shù)中必須進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)與調(diào)控, 包括：①持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：高位硬膜外麻醉后血壓一般均下降；②心電圖：重點(diǎn)注意心率失常；③呼吸：適度減慢頻率, 必要手控輔助呼吸或采用同步間歇指令通氣(SIMV)；④血氧飽和度(SpO2)：必須＞95%；⑤中心靜脈壓(CVP)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 氣胸后CVP壓力可明顯升高, 關(guān)胸后壓力明顯下降并恢復(fù)；⑥腦電雙頻指數(shù)(BIS)：調(diào)整靶濃度控制輸注(TCI)濃度, 維持BIS在50～70；⑦動(dòng)脈血?dú)夥治觯洪g歇多次進(jìn)行, 主要觀察pH、二氧化碳分壓(PaCO2)和PaO2。

患者術(shù)中可能出現(xiàn)躁動(dòng)及嗆咳反應(yīng), 主要原因包括：a.硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯不全, 或麻醉平面過低, 因而手術(shù)切皮或氣胸造成的疼痛可致患者出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象；b.長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位也可造成患者肢體不適, 引起肢體躁動(dòng)；建議 BIS 值維持55～75 , 適度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛可有效消除患者不適感, 避免肢體躁動(dòng)的產(chǎn)生。嗆咳反射：咳嗽常見于氣胸后, 牽拉肺葉暴露迷走神經(jīng)期間, 咳嗽可影響手術(shù)操作, 并可能造成誤傷。因此在保證不導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生的前提下, 此期間可適當(dāng)加深靜脈鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛深度, 減少咳嗽的發(fā)生［1］。

2 結(jié)果

2例患者均在25～35 min內(nèi)完成肺大泡切除加胸膜固定術(shù)。術(shù)后患者自覺咽喉部無疼痛, 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降低, 管理更容易。術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管、胃管, 進(jìn)普食。

3 討論

傳統(tǒng)胸腔鏡下肺大泡切除術(shù), 因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn), 已成為肺大泡切除的主要手術(shù)方式, 但應(yīng)用雙腔氣管插管行氣管插管, 呼吸機(jī)輔助單側(cè)通氣, 有麻醉機(jī)通氣、氣管插管相關(guān)并發(fā)癥, 雙側(cè)肺大泡患者還有對(duì)側(cè)肺大泡破裂導(dǎo)致氣胸風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)蘇慢等缺點(diǎn), 而非氣管插管自主呼吸可以降低以上并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率, 對(duì)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起到重大意義。且患者因無氣管插管損傷, 術(shù)后自覺咽喉部無疼痛, 呼吸道圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降低, 呼吸道管理更容易。

傳統(tǒng)胸腔鏡下肺大泡切除術(shù), 應(yīng)用雙腔氣管插管行氣管插管, 呼吸機(jī)輔助單側(cè)通氣, 使肺組織塌陷, 而非氣管插管自主呼吸, 是開放性氣胸, 肺組織塌陷, 麻醉前面罩充分吸氧, 會(huì)加快肺塌陷速度, 術(shù)野暴漏充分, 與氣管插管術(shù)無區(qū)別。術(shù)中患者可有嗆咳及縱隔擺動(dòng), 因2例患者僅有1例有術(shù)中嗆咳, 加大靜脈麻醉劑量后緩解, 而應(yīng)用迷走神經(jīng)阻滯緩解嗆咳及縱隔擺動(dòng), 操作安全性尚待考證。建議術(shù)中患者嗆咳及縱隔擺動(dòng)無法緩解者, 果斷轉(zhuǎn)氣管插管常規(guī)胸腔鏡手術(shù)。麻醉期間若不采用機(jī)械輔助通氣, 麻醉機(jī)也必須處于備用狀態(tài), 術(shù)中應(yīng)密切觀察, 備氣管插管及喉鏡, 隨時(shí)行氣管插管術(shù)［2］。

與麻醉師分析探討麻醉方面需要考慮的問題：切皮造成的皮膚疼痛；胸膜壁層的鎮(zhèn)痛；如何能達(dá)到較好的肋間肌松弛, 為手術(shù)器械通過狹窄的肋間隙提供較好的條件。然后要考慮適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛, 注意患者的舒適性、耐受性、消除不良記憶等情況。最后要考慮多種生理反射, 如咳嗽反射。除以上問題, 還應(yīng)重視以下問題：①呼吸：要考慮到單側(cè)肺呼吸、胸段硬膜外麻醉影響、靜脈麻醉藥物影響、手術(shù)體位、反常呼吸等問題。②循環(huán)：縱隔擺動(dòng)、心率失常、低血壓等對(duì)循環(huán)的影響。③更改麻醉方式：因麻醉或手術(shù)因素需更改(中轉(zhuǎn))麻醉方法的時(shí)機(jī)、處理方法等。

而麻醉適應(yīng)證, 會(huì)選擇無相關(guān)麻醉禁忌證, 心肺功能良好, 年齡18～45歲, 氣道分泌物少, 手術(shù)創(chuàng)傷小、步驟簡(jiǎn)單、時(shí)間短的患者。而在麻醉禁忌證方面則排除體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2以上的肥胖患者, 心肺功能差, ASAⅢ級(jí)以上, 呼吸道感染, 氣道分泌物多, 手術(shù)方式復(fù)雜, 時(shí)間較長(zhǎng),困難氣道Mallampati分級(jí)≥3級(jí)的患者。

微創(chuàng)手術(shù)主要為降低患者手術(shù)創(chuàng)傷, 減少患者痛苦。非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)可增加患者舒適程度, 避免咽喉部損傷造成的咽喉疼痛甚至咯血, 避免了雙側(cè)肺大泡患者還有對(duì)側(cè)肺大泡破裂導(dǎo)致氣胸風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn), 在充分考慮手術(shù)安全情況下, 有良好效果, 應(yīng)加以推廣應(yīng)用。

［1］ Mineo TC.Epidoral anesthesia in awake thoracic surgery.Eur J Cardiothorac Surg, 2007 , 32(1):13-19.

［2］ 李向楠 .保留自主呼吸在胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2014, 31(2):5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.152

2015-04-02］

457000 濮陽市人民醫(yī)院胸外科