姬樂婷 孫學(xué)永 張建輝

右美托咪定用于小兒周圍神經(jīng)縮窄術(shù)的麻醉管理體會(huì)

姬樂婷 孫學(xué)永 張建輝

目的探討右美托咪定用于小兒周圍神經(jīng)縮窄術(shù)的麻醉效果。方法 50例痙攣性腦癱患兒, 在無(wú)肌肉松弛藥全身麻醉下完成手術(shù), 對(duì)麻醉效果作出評(píng)價(jià)。結(jié)果 50例患兒均順利完成手術(shù), 術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定, 患兒無(wú)一例發(fā)生嗆咳、體動(dòng)等不耐受氣管導(dǎo)管情況, 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好, 患兒無(wú)明顯疼痛亦無(wú)明顯嗜睡癥狀, 無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合丙泊酚無(wú)肌松全憑靜脈麻醉用于周圍神經(jīng)縮窄術(shù)安全、可靠, 可在臨床進(jìn)一步推廣。

右美托咪定；小兒周圍神經(jīng)縮窄術(shù)；麻醉效果

高倍顯微鏡下周圍神經(jīng)縮窄術(shù)是治療兒童痙攣性腦癱的有效方法。此類手術(shù)術(shù)中需使用電生理監(jiān)測(cè), 要求不使用肌松藥和吸入麻醉藥, 這對(duì)麻醉管理提出了更高的要求。作者分析了50例痙攣性腦癱患兒的麻醉管理, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例痙攣性腦癱患兒中, 男29例, 女21例。年齡3～10歲, 體重11～35 kg, ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 所有患兒心、肺、肝、腎功能正常, 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)度肥胖, 無(wú)上呼吸道感染, 術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。所有患兒均在仰臥位或仰臥位加俯臥位下行周圍神經(jīng)縮窄術(shù)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前12 h禁食, 4 h禁飲, 術(shù)前已開放靜脈通路, 對(duì)不合作患兒術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg, 入手術(shù)室后輸注鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液和6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液, 晶體液和膠體液容量比1:1。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽合度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓、術(shù)中同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、意識(shí)指數(shù)(IoC)。入手術(shù)室15 min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg, 隨后以0.5 μg/(kg·h)速率維持, 麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射戊乙奎醚0.3～0.4 mg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、氯化琥珀膽堿2 mg/kg和地塞米松0.2 mg/kg,氣管插管, 行機(jī)械通氣, 潮氣量7～8 ml/kg, 通氣頻率14～22次/min,吸入空氧混合氣體, 氧濃度60%～80%, 氧流量2 L/min, 維持PETCO230～40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。術(shù)中不追加肌松藥, 不使用吸入麻醉藥, 40～60 min追加舒芬太尼0.2 μg/kg, 術(shù)中調(diào)整丙泊酚用量使IoC維持在40～60。手術(shù)縫皮時(shí)停用右美托咪定, 待打石膏近結(jié)束時(shí)停用丙泊酚, 待患兒自主呼吸10～20次/min, 潮氣量＞6 ml/kg, 拔除氣管導(dǎo)管, 拔管后面罩吸氧, 待患兒呼之能睜眼, 脫氧5 min氧飽和度＞95%送返病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)加右美托咪定0.09 μg/(kg·h)。

2 結(jié)果

50例患兒均順利完成手術(shù), 術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定, 患兒無(wú)一例發(fā)生嗆咳、體動(dòng)等不耐受氣管導(dǎo)管情況, 手術(shù)結(jié)束靜脈給予多沙普侖1 mg/kg, 患兒均在10 min內(nèi)達(dá)到拔管指征,順利拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好, 患兒無(wú)明顯疼痛亦無(wú)明顯嗜睡癥狀, 無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。

3 討論

周圍神經(jīng)縮窄術(shù)通過(guò)部分切斷周圍神經(jīng)來(lái)降低有害肌張力, 為了不過(guò)多影響正常肌張力, 常采用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù),去除有害的肌肉痙攣, 同時(shí)保存正常的肌肉力量。但電生理監(jiān)測(cè)受肌松藥的影響, 肌松藥阻滯了神經(jīng)肌肉接頭, 可抑制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位, 因此使用電生理監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)盡量避免使用肌松藥。本研究擬評(píng)價(jià)無(wú)肌松全憑靜脈麻醉用于周圍神經(jīng)縮窄術(shù)的臨床效果, 為臨床應(yīng)用提供參考。

以往無(wú)肌松靜脈麻醉常采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈泵入, 但這種方式為了保持患兒術(shù)中安靜, 減少體動(dòng), 勢(shì)必增加丙泊酚和阿片類藥物的劑量, 增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率, 且不能完全嗆咳、胸壁僵直的發(fā)生。

右美托咪定一種新型的高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑, α2腎上腺素受體在人體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)節(jié), 右美托咪定選擇性與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1600:1, 與α2受體親和力是可樂定的8倍［1］, 分布半衰期約6 min, 消除半衰期約2 h。右美托咪定通過(guò)作用于大腦和脊髓的α2受體, 抑制神經(jīng)元放電而具有鎮(zhèn)痛作用, 通過(guò)作用于大腦的藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用, 且這種鎮(zhèn)靜效果可保持喚醒, 類似于正常睡眠。由于右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠的作用且呼吸抑制小, 目前已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉和危重患兒的鎮(zhèn)靜［2］。右美托咪定即使用量達(dá)到最大推薦劑量的10～15倍, 也不影響血?dú)獗O(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo), 可安全地用于嬰幼兒。有研究表明［3,4］,右美托咪定在無(wú)肌肉松弛藥情況下可安全用于全身麻醉手術(shù)的氣管插管, 效果良好。Chen等［5］對(duì)66例口腔頜面手術(shù)后在ICU 耐受氣管導(dǎo)管情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 1 μg/kg的右美托咪定10 min泵入加0.2～0.7 μg/(kg·h)維持量與0.1 mg/kg的丙泊酚10 min泵入加1～2 mg/(kg·h)維持量相比, 血壓更穩(wěn)定, Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更高。本文采用右美托咪定復(fù)合丙泊酚術(shù)中持續(xù)泵入, 術(shù)中鎮(zhèn)靜效果良好, 無(wú)一例發(fā)生體動(dòng)、嗆咳現(xiàn)象,術(shù)中生命指征平穩(wěn), 無(wú)低血壓事件發(fā)生。

舒芬太尼是目前最常用的阿片類藥物, 具有鎮(zhèn)痛效果確切、不蓄積等優(yōu)點(diǎn), 但同時(shí)有阿片類藥物潛在的惡心、嘔吐等不良反應(yīng), 右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的劑量［6］, 降低惡性、嘔吐的發(fā)生率［7］。本文術(shù)后鎮(zhèn)痛采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好。

綜上所述, 右美托咪定復(fù)合丙泊酚無(wú)肌松全憑靜脈麻醉用于周圍神經(jīng)縮窄術(shù)安全、可靠, 不失為此類手術(shù)首選的麻醉方法。

［1］ Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists:their pharmacology and therapeutic role.Anesthesia, 1999(54):146-165.

［2］ 沈健, 陳家偉, 繆長(zhǎng)虹.不同劑量右旋美托咪定對(duì)術(shù)后譫妄和鎮(zhèn)痛的影響.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2013, 20(3):340-342.

［3］ 顧偉, 顧小萍, 馬正良.無(wú)肌松藥全憑靜脈麻醉對(duì)脊柱側(cè)凸手術(shù)患兒運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的影響.中華麻醉學(xué)雜志, 2012, 32(9):1075-1077.

［4］ 胡偉, 李金玉, 張志捷.小劑量右旋美托咪定對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟烷行無(wú)肌松藥全麻氣管插管的影響.山東醫(yī)藥, 2014, 54 (12):56-58.

［5］ Chen J, Zhou JQ, Chen ZF, et al.Efficacy and safety of dexmedetomidine versus propofol for the sedation of tube-retention after oral maxillofacial surgery.J Oral Maxillofac Surg, 2014, 72(2):285-287.

［6］ Yildiz M, Tavlan A, Tuncer S, et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements.Drugs R D , 2006, 7(1):43-52.

［7］ Massad IM, Mohsen WA, Basha AS, et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery.Saudi Med J, 2009(30):1537-1541.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.111

2015-06-03］

450052 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科