丁亞楠 馬秀寧 孫琳

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷和治療方法研究

丁亞楠 馬秀寧 孫琳

目的探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床診斷和治療方法。方法 58例接受機(jī)械通氣治療后發(fā)生VAP患者, 回顧分析其臨床以及病原學(xué)特點(diǎn), 探討合理有效的診斷以及治療方法。結(jié)果 本組58例患者共檢出病原菌61株, 其中, 46株(75.4%)革蘭陰性菌(G-), 8株(13.1%)革蘭陽性菌(G+), 7株(11.5%)真菌；治療后24例痊愈, 16例顯效, 9例好轉(zhuǎn), 9例無效, 總有效率為84.5%。結(jié)論 VAP的致病菌種類較多, 及早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 合理應(yīng)用抗生素并積極治療原發(fā)病, 可有效縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間, 改善臨床預(yù)后。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；診斷；治療

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是臨床機(jī)械通氣患者較為常見的一種并發(fā)癥, 主要是由于氣管切開以及氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣2 d以后發(fā)生的醫(yī)源性獲得性肺炎［1］。由于氣管插管可引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損, 咳嗽反射被抑制, 進(jìn)而引起痰液滯留, 有利于細(xì)菌的滋生, 從而誘發(fā)VAP［2］。本研究回顧性分析了58例VAP患者的臨床資料, 旨在探討合理有效的診斷與治療方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年5月于本院接受機(jī)械通氣治療后發(fā)生VAP患者58例, 其中, 男31例, 女27例, 年齡20～77歲, 平均年齡(35.9±14.3)歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～84 d, 平均時(shí)間(12.4±24.5)d；8例經(jīng)鼻氣管插管, 43例經(jīng)口氣管插管, 7例氣管切開；原發(fā)?。?4例呼吸系統(tǒng)疾病, 6例神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 5例消化系統(tǒng)疾病, 4例心血管疾病, 11例多發(fā)性以及術(shù)后, 10例中毒, 8例其他。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中對(duì)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①在應(yīng)用呼吸機(jī)2 d后發(fā)病；②X線胸片檢查顯示胸部浸潤陰影或者有新的炎癥病灶出現(xiàn)；③存在肺內(nèi)實(shí)變體征或者濕性啰音；④持續(xù)發(fā)熱, 體溫＞37.5℃, 且呼吸道內(nèi)存在膿性分泌物, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者降低, 合并或不合并核左移；⑤支氣管分泌物經(jīng)培養(yǎng)分離出新的病原體。

1.3 方法 以無菌吸痰管或者纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道采集支氣管內(nèi)分泌物, 常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。在使用呼吸機(jī)2 d后, 實(shí)施床旁胸片檢查, 并與機(jī)械通氣前檢查結(jié)果進(jìn)行比較, 監(jiān)測患者的血常規(guī)以及血?dú)夥治銮闆r, 觀察機(jī)械通氣前后患者的臨床癥狀與呼吸道體征, 觀察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。早期予以足量抗生素治療, 一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 立即調(diào)整抗生素用藥物方案,對(duì)于革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌感染者, 應(yīng)予以聯(lián)合治療, 以降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療14 d后根據(jù)臨床癥狀以及體征改善情況進(jìn)行療效判定。痊愈：臨床癥狀、體征、病原學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀基本消失,肺部無干濕啰音, 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)大部分恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀與體征有所改善, 咳痰量減少, 存在少量肺部干濕啰音；無效：癥狀、體征、病原學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查均未恢復(fù)正常。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 本組58例患者共檢出病原菌61株,主要為革蘭陰性菌(G-), 共46株(75.4%), 包括大腸埃希菌陰溝腸桿菌13株, 肺炎克雷伯菌10株, 銅綠假單胞菌9株,鮑曼不動(dòng)桿菌3株, 嗜麥芽黃單胞菌3株, 其他菌株8株；革蘭陽性菌(G+)8株(13.1%), 包括2株糞腸球菌, 5株金黃色葡萄球菌, 1株表皮葡萄球菌；7株(11.5%)真菌。

2.2 臨床預(yù)后 58例患者經(jīng)上述治療后, 24例痊愈, 16例顯效, 9例好轉(zhuǎn), 9例無效, 總有效率為84.5%(49/58)。

3 討論

機(jī)械通氣是臨床急危重癥患者的重要搶救手段, 但在建立人工氣道時(shí), 鼻腔與氣管黏膜以及纖毛傳遞系統(tǒng)所組成的防御屏障受損, 致使氣道干燥且黏液分泌量增多, 極易造成痰液黏稠而引流不暢［2］。VAP的發(fā)病率及病死率均較高, 即便救治存活后, 住院時(shí)間也將明顯延長, 且醫(yī)療費(fèi)用將明顯增加［3］。因此, VAP的診斷與防治已成為醫(yī)院感染控制工作的重點(diǎn)。

準(zhǔn)確及時(shí)的診斷VAP是臨床危重癥患者治療過程中面臨的難題之一。臨床診斷主要是根據(jù)影像學(xué)觀察到炎性滲出以及存在支氣管膿性分泌物、白細(xì)胞減少或升高、發(fā)熱等進(jìn)行診斷［4］。但僅僅憑借上述指標(biāo)進(jìn)行診斷過于局限, 敏感性和特異性僅為69%、75%左右。經(jīng)驗(yàn)性診斷在臨床中較為普遍, 但實(shí)踐證明, 初期抗感染治療不及時(shí), 極易導(dǎo)致預(yù)后不良, 即便后期抗菌治療得以糾正, 仍然無法取代初期正確抗感染治療的效果。此外, 過度應(yīng)用抗生素可能引起多重耐藥,增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此, 無論是限制性或非限制性經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療VAP均非理想選擇, 早期全面、準(zhǔn)確的診斷非常必要［3］。目前, 臨床主張根據(jù)臨床癥狀、胸部平片檢查聯(lián)合細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行診斷。通過利用纖維支氣管鏡或者吸痰管采集標(biāo)本后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查, 可檢出病原菌類型, 指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確診斷和治療［4］。本組58例患者經(jīng)上述診斷措施均獲得明確診斷, 細(xì)菌學(xué)檢出61株病原菌, 其中, 以G-占首要地位, 占75.4%, 其次為G+, 占13.1%。此外, 本組還檢出7株(11.5%)真菌, 所占比例較既往報(bào)道有所提高, 應(yīng)引起高度重視。

對(duì)于VAP的治療, 早期及時(shí)有效的抗感染治療非常關(guān)鍵。大量研究表明, 延遲或者不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素治療是導(dǎo)致VAP預(yù)后不良的主要原因。認(rèn)為早期予以足量抗生素治療,并盡快進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 據(jù)此調(diào)整用藥方案, 有利于及早控制感染［5］。治療結(jié)果顯示, 58例患者均無死亡病例,治療總有效率達(dá)84.5%。

綜上所述, VPA發(fā)生率較高, 病情嚴(yán)重, 早期結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及細(xì)菌學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷, 及時(shí)予以合理抗生素治療可獲得良好療效。

［1］ 周國花, 蔡文訓(xùn).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和防治研究進(jìn)展.罕少疾病雜志, 2010, 17(5):52-55.

［2］ 許暉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究.河北醫(yī)藥, 2010, 32(16):2262-2264.

［3］ 邵莉.淺談呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療和預(yù)防措施.求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版), 2012, 10(6):359.

［4］ 楊立穎.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷和治療進(jìn)展.國際兒科學(xué)雜志, 2011, 38(1):13-15.

［5］ 李昊.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀察.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊), 2011, 24(12):202-203.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.079

2015-06-04］

116011 大連市第二人民醫(yī)院