尹軍

創(chuàng)傷性脾破裂診治體會

尹軍

目的探討創(chuàng)傷性脾破裂診治體會。方法 回顧性分析創(chuàng)傷性脾破裂56例患者的臨床資料, 16例采用保守治療, 40例采用手術(shù)治療。結(jié)果 16例經(jīng)保守治療后, 治療成功13例, 中轉(zhuǎn)手術(shù)3例,治療成功率為81.3%；手術(shù)治療43例(包括3例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者), 均痊愈出院, 無死亡病例, 治療成功率為100.0%。隨訪3個月, 無胰漏、脾周圍膿腫、脾靜脈血栓形成發(fā)生。結(jié)論 對創(chuàng)傷性脾破裂及時作出診斷, 并且根據(jù)患者病情選擇合適的治療方式, 可獲得較好的治療效果。

創(chuàng)傷性脾破裂；診治體會

脾臟是腹腔臟器中比較容易受到損傷的器官, 在腹部閉合性損傷中占20%～40%［1］。創(chuàng)傷性脾破裂后可出現(xiàn)腹膜炎、血壓下降, 繼而出現(xiàn)休克, 如果診治不及時可危及生命。因此,在臨床工作中, 要根據(jù)患者病情及時準確地對創(chuàng)傷性脾破裂患者進行診治。作者近年來共診治創(chuàng)傷性脾破裂患者56例,現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月～2014年12月在本院普外科住院治療的創(chuàng)傷性脾破裂56例患者的臨床資料。全部患者均經(jīng)過B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)脾破裂。其中, 男41例,女15例, 年齡15～73歲, 平均年齡(41.8±9.7)歲, 所有患者均為閉合性損傷, 外傷原因主要為：交通事故 30例, 墜落傷 14例, 斗毆傷 12例；受傷后就診的時間1～6 h, 平均時間(3.5±1.6)h；合并顱腦損傷6例、肋骨骨折8例、四肢骨折11例、脊柱骨折5例、骨盆骨折5例, 肝臟破裂2例、腎臟挫傷8例、腸管損傷7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組56例患者均表現(xiàn)有不同程度的腹痛,以左上腹為主, 面色蒼白、呼吸急促、皮膚潮濕、血壓偏低等。20例表現(xiàn)為反跳痛, 17例伴有休克, 首次診斷性腹腔穿刺抽出不凝血者41例。

1.3 脾破裂分級 根據(jù)2000年第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制訂的“脾臟損傷程度分級標準”［2］。本組Ⅰ級27例,Ⅱ級16例, Ⅲ級10例, Ⅳ級3例。

1.4 方法

1.4.1 治療前評估 在進行檢查診斷的同時, 積極補充血容量、止血、糾正休克及預(yù)防感染等處理。根據(jù)患者腹痛情況、有無腹腔臟器合并損傷、血流動力學(xué)指標、心腦血管等疾病情況、B超及CT檢查結(jié)果以及年齡等因素, 決定采用不同的治療方式。

1.4.2 保守治療 本組共有16例采用保守治療, 均為Ⅰ～Ⅱ級, 表現(xiàn)為局限性左上腹痛, 血壓穩(wěn)定, 查血常規(guī)示血紅蛋白無持續(xù)性下降, B 超提示脾臟損傷, 腹腔內(nèi)無明顯積液或小量積液。絕對臥床休息, 禁飲食, 持續(xù)胃腸減壓, 予抗感染、止血及營養(yǎng)支持等治療。嚴密觀察生命體征, 及時復(fù)查血常規(guī)和B超, 直到患者生命體征平穩(wěn), 恢復(fù)良好, B超檢查無腹腔積液時方可考慮出院。其中有3例患者出現(xiàn)延遲性脾破裂, 血壓進行性下降, 緊急中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.4.3 手術(shù)治療 本組采用手術(shù)治療43例(包括中轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者), 均為Ⅱ～Ⅳ級, 經(jīng)抗休克及擴容等治療, 血壓及血紅蛋白進行性下降, 腹痛、腹脹加重, 腹膜刺激征明顯,部分患者伴有其他臟器損傷。具體方法：采用氣管插管全麻,在腹直肌處做一長約8 cm切口, 行常規(guī)腹腔探查, 并結(jié)合脾破裂的具體情況選擇不同的手術(shù)方式。其中12 例采用可吸收線進行間斷縫合修補術(shù)；9例利用大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞+可吸收線間斷縫合修補治療；8例行脾部分切除術(shù), 11例行脾完全切除術(shù)；3例行脾動脈分支結(jié)扎+縫合修補術(shù)。手術(shù)結(jié)束后, 放置引流管于脾窩處。術(shù)后予以抗感染、補液、營養(yǎng)支持及對癥治療, 術(shù)后48 h開始活動, 腹腔引流管一般留置3～5 d, 引流液＜10 ml時拔除。

2 結(jié)果

本組16例經(jīng)保守治療后, 治療成功13例, 中轉(zhuǎn)手術(shù)3例(1例為Ⅱ級者, 2例為Ⅰ級脾包膜下血腫破裂), 治療成功率為81.3%；全部患者均痊愈出院, 無死亡病例。隨訪3個月,經(jīng)保守治療的13例患者通過復(fù)查 B 超, 3個月后脾破裂完全愈合, 脾臟形態(tài)基本恢復(fù)正常。本組行手術(shù)治療43例(包括3例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者), 均痊愈出院, 無死亡病例, 治療成功率為100.0%。隨訪3個月, 無胰漏、脾周圍膿腫、脾靜脈血栓形成發(fā)生。

3 討論

脾臟是實質(zhì)器官, 血運極其豐富, 被稱為人體的“血庫”,具有造血和血液過濾功能；同時又是體內(nèi)最大的周圍免疫器官, 對人體發(fā)揮著重要的免疫作用, 具有抗感染、抗腫瘤等功能［3］。脾臟質(zhì)軟而脆, 是腹部內(nèi)臟中最容易受損的器官,受創(chuàng)傷后極易破裂出血, 常并發(fā)失血性休克, 并且可能伴隨其他臟器損傷, 病情極其兇險, 治療不及時可導(dǎo)致死亡。目前,對創(chuàng)傷性脾破裂的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征及腹穿并結(jié)合B超或CT等檢查, 一般情況下都能得到準確的診斷。

對于創(chuàng)傷性脾破裂的治療, 主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療的適應(yīng)證為：①血流動力學(xué)穩(wěn)定或快速補液及輸血400～800 ml后血流動力學(xué)穩(wěn)定, 無進行性血紅蛋白等指標下降；②生命各項體征均穩(wěn)定, 收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 心率＜100次/min, 無或輕度腹膜刺激征；③不伴隨其他腹腔臟器損傷；④經(jīng)腹部B超或CT檢查確定脾損傷程度為Ⅰ～Ⅱ級；⑤神志清楚, 無昏迷, 便于觀察病情變化及進行腹膜炎體征檢查。其中, 血流動力學(xué)穩(wěn)定是較為重要的條件, 也是決定是否保守治療的重要指標。除了保守治療的指征之外, 如果出現(xiàn)休克, 進行性血壓下降, 保守治療過程中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血, 腹膜炎體征加重及延遲性脾破裂者均應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。

綜上所述, 脾臟為人體重要的器官, 創(chuàng)傷性脾破裂后病情極其兇險, 可危及生命, 臨床上應(yīng)該本著“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則合理選擇治療方法, 在機體各項條件允許的情況下, 盡量保留脾臟組織。

［1］ 李慧泉.創(chuàng)傷性脾破裂外科干預(yù)策略.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 30(22):3418-3420.

［2］ 陳孝平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010:503.

［3］ 張云強.創(chuàng)傷性脾破裂 37 例診治體會.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2014, 18(7):892.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.054

2015-04-03］

133300 吉林省琿春市人民醫(yī)院