肖德琨

開放性粉碎性顱骨骨折一期顱骨成形術(shù)20例診治體會

肖德琨

目的總結(jié)開放性粉碎性顱骨骨折一期顱骨成形術(shù)的治療方法、安全性及療效評價。方法 20例開放性粉碎性顱骨骨折患者經(jīng)顱腦CT檢查確診后, 腦組織損傷比較局限, 清除血腫及失活的腦組織后, 顱內(nèi)壓無明顯升高者, 采取清洗清創(chuàng), 摘除顱骨碎片消毒, 行一期顱骨成形術(shù)。結(jié)果 20例患者術(shù)后3例出現(xiàn)皮下積液, 行穿刺抽吸, 適當(dāng)加壓包扎后治愈。隨訪6個月～3年, 未發(fā)現(xiàn)感染、移位和塌陷, 經(jīng)CT檢查愈合良好。結(jié)論 開放性粉碎性顱骨骨折一期成形術(shù), 免除了患者再次手術(shù)的痛苦,減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；同時避免了開放性粉碎性顱骨骨折清創(chuàng)術(shù)后顱骨缺損所致生活和心理負(fù)擔(dān), 值得臨床推廣應(yīng)用。

開放性粉碎性顱骨骨折；一期顱骨成形術(shù)；診治體會

本院神經(jīng)外科2008年5月～2014年6月采用一期顱骨成形術(shù)修復(fù)開放性粉碎性顱骨骨折20例, 效果滿意, 避免了患者再次手術(shù)的痛苦, 減輕了經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中, 男16例, 女4例, 年齡10～55歲, 平均年齡36歲。車禍傷16例, 墜落傷2例, 摔跌傷2例。本組20例均為開放性粉碎性顱骨骨折, 其中凹陷性顱骨骨折15例, 凹陷范圍3 cm×3 cm～6 cm×7 cm, 凹陷深度0.5 cm～3.0 cm。累及運動、語言功能區(qū)4例, 累及額竇2例。合并腦內(nèi)血腫1例, 硬膜下血腫3例, 硬膜外血腫6例,腦挫裂傷7例。本組病例格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)為13～15分。均行顱腦CT檢查, 受傷時間均＜24 h。

1.2 手術(shù)方法 20例患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。①清潔沖洗創(chuàng)面及傷口清創(chuàng)：滅菌干紗布輕壓住創(chuàng)口,用滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)口周邊, 肥皂水刷洗清污后, 常規(guī)消毒、鋪巾, 由外向內(nèi)、由淺入深的清創(chuàng)。適當(dāng)延長頭皮切傷口、額面部采取冠狀切口或圍繞骨折區(qū)“U”型皮瓣切口, 增加暴露, 并應(yīng)考慮縫合時不至于增加張力。逐層清除挫碎及失活組織和異物用1：1000慶大霉素溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口, 再用3%雙氧水和0.2%甲硝唑溶液反復(fù)沖洗。②摘除顱骨碎片消毒：盡量保持摘除的碎骨片完整。若為凹陷性粉碎性骨折,顱骨凹陷的周邊鉆孔后用咬骨鉗咬開或銑刀鋸開, 輕輕地抬起凹陷的顱骨骨折片, 避免用力過猛撕裂硬腦膜或加重腦組織損傷。摘除的顱骨碎片用生理鹽水沖洗后, 分別用3%雙氧水及0.2%甲硝唑溶液各浸泡5 min, 最后用1∶1000慶大霉素溶液浸泡30 min。將處理過的碎骨片包于濕紗布中備用,顱骨缺損緣保留其粗糙面, 盡量不用骨蠟止血。③顱骨碎片成形：探查顱內(nèi)血腫或腦組織損傷情況, 清除血腫及失活的腦組織后, 顱內(nèi)壓無明顯升高者可行一期顱骨碎片成形。顱骨碎片復(fù)位之前, 要嚴(yán)密縫合硬腦膜。若硬腦膜清創(chuàng)后或懸吊硬腦膜致硬腦膜缺損, 可用自體骨膜或筋膜嚴(yán)密修補縫合。將浸泡好的骨折片按骨折線復(fù)位, 盡量恢復(fù)原始弧度及比鄰關(guān)系, 并貼近顱骨缺損緣, 較大的游離骨片可用生物膠粘合后再用微型鈦片連接固定, 極為碎小的復(fù)雜游離骨折片可以去除, 去除后可以考慮鈦網(wǎng)輔助一期顱骨成形修補。兒童禁用鈦網(wǎng), 可以用可吸收的鈦片或顱骨鎖固定, 以適合顱骨的生長。術(shù)區(qū)皮下置外引流, 減少皮下積液。

2 結(jié)果

20例患者中, 術(shù)后3例出現(xiàn)皮下積液, 行穿刺抽吸, 適當(dāng)加壓包扎后治愈。隨訪6個月～3年, 未發(fā)現(xiàn)感染、移位和塌陷, 經(jīng)CT檢查愈合良好。

3 討論

顱腦損傷手術(shù)中, 對于開放性粉碎性骨折的處理, 傳統(tǒng)做法大多是清除碎骨片, 遺留顱骨缺損留待延期顱骨修補,這樣可以縮短手術(shù)時間, 且不必?fù)?dān)心術(shù)后骨片移位、塌陷等,因為沒有游離碎骨片, 可能有助于減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。本院神經(jīng)外科總結(jié)一期顱骨成形術(shù)修復(fù)開放性粉碎性顱骨骨折20例患者臨床資料發(fā)現(xiàn), 規(guī)范的清潔沖洗創(chuàng)面及傷口清創(chuàng)、徹底的顱骨碎片消毒、嚴(yán)密縫合或妥善修補硬腦膜、盡早的實施手術(shù)和術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素等綜合措施是降低感染率的關(guān)鍵；同時, 頭皮的血運極其豐富, 抗感染能力及組織愈合能力均強于一般組織。本組20例患者均按照上述的規(guī)范流程選擇和治療。3例發(fā)生頭皮下積液, 行穿刺抽吸, 適當(dāng)加壓包扎后治愈。隨訪6個月～3年, 未發(fā)現(xiàn)感染。多項研究［1,2］證實, 一期手術(shù)不會增加感染風(fēng)險, 并有報道［3］傷后72 h內(nèi)行一期骨折片整復(fù)無感染并發(fā)癥。根據(jù)顱內(nèi)血腫或腦組織損傷情況, 清除血腫及失活的腦組織后, 判定顱內(nèi)壓無明顯升高者, 可以行一期顱骨成形術(shù), 免除了患者再次手術(shù)的痛苦, 減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；同時避免了開放性粉碎性顱骨骨折清創(chuàng)術(shù)后顱骨缺損所致生活和心理負(fù)擔(dān)。

兒童開放性粉碎性顱骨骨折若按傳統(tǒng)的治療方法處理摘除顱骨碎片, 導(dǎo)致的顱骨缺損要等到兒童成長到接近成人,顱腔發(fā)育基本穩(wěn)定后才能夠行顱骨修補, 因為沒有任何一種人工修補材料能夠隨兒童成長而生長, 這給兒童在生理和心理上造成了較大的負(fù)擔(dān), 不利于兒童的生長發(fā)育。兒童的開放性粉碎性顱骨骨折行一期顱骨成形術(shù), 顱骨碎片可以成活,并且能骨性愈合, 隨兒童成長而生長。本組4例兒童開放性粉碎性顱骨骨折一期顱骨成形術(shù), 術(shù)后復(fù)查顱腦CT無碎骨片移位, 無局部感染或皮下積液, 成形后幾乎與原頭型相差無異, 效果滿意。術(shù)后隨訪3年, X線片檢查顱骨碎片可以成活, 并且能骨性愈合, 隨兒童成長而生長。

開放性粉碎性顱骨骨折均應(yīng)實施手術(shù)治療, 若采用一期顱骨成形術(shù)修復(fù)開放性粉碎性顱骨骨折, 要慎重的選擇病例,應(yīng)注意以下幾點：①嚴(yán)格把握手術(shù)指征, 患者生命體征不穩(wěn)定或術(shù)中若發(fā)現(xiàn)硬膜完整, 但張力較高, 呈紫紅色或腦搏動差, 即切開硬膜探查, 清除血腫、挫裂失活的腦組織, 去除凹陷或游離的顱骨碎片, 必要時擴大骨窗, 做到充分減壓［4］,避免實行該手術(shù)；②開放性顱骨骨折須徹底清創(chuàng), 骨折片按程序嚴(yán)格消毒, 盡量不留人工止血材料；③硬腦膜缺損, 可用自體骨膜或筋膜嚴(yán)密修補縫合, 避免使用不可吸收的人工硬腦膜。

［1］ Kriss FC, Taren JA, Kahn EA.Primary repair of compound skull fractures by replacement of bone fragments.J Neurosurg, 1969, 30(6):698-702.

［2］ Jenneu B, Miller J, Breaakman R.Epilepsy after monmissille depressed skull fracture.J Neurosurg, 1974, 41(2):208-216.

［3］ Wylen EL, Willis BK, Nanda A.Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fraeture.Surg Neurol, 1999, 51(4):452-457.

［4］ 楊樹源, 只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007: 860 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.053

2015-04-21］

118300 遼寧省東港市中心醫(yī)院神經(jīng)外科