楊新華

術(shù)后粘連性腸梗阻56例再手術(shù)分析

楊新華

目的探討術(shù)后粘連性腸梗阻再手術(shù)時(shí)機(jī)、操作技巧及預(yù)防。方法 分析56例手術(shù)后致粘連性腸梗阻再手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 56例再手術(shù)患者中, 1例因出現(xiàn)肺部感染及腎衰死亡, 3例出現(xiàn)腸瘺, 2例3個(gè)月后行2次關(guān)閉瘺口, 1例自行愈合, 其余全部治愈, 平均住院時(shí)間18.09 d。結(jié)論 合理的粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)、操作技巧及預(yù)防措施對(duì)患者的預(yù)后、并發(fā)癥出現(xiàn)有重大影響。

腸梗阻；粘連性腸梗阻；再手術(shù)

本院2005年1月～2014年12月共收治腸梗阻患者129例, 其中因手術(shù)發(fā)生粘連性腸梗阻再手術(shù)治療56例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例術(shù)后粘連性腸梗阻再手術(shù)患者,男32例, 女24例；年齡7～71歲, 平均年齡39歲；農(nóng)村患者51例。本次手術(shù)前均經(jīng)過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療, 治療無(wú)效42例, 有腸絞窄或絞窄可能的13例, 術(shù)后證實(shí)腸絞窄7例；有效14例, 非手術(shù)治療3～7 d 4例, ＞1周10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有腹部手術(shù)史, 具有一般腸梗阻的臨床征象, X線有氣液平面。

1.3 治療情況 均經(jīng)過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療后, 再行腸粘連松解或腸切除吻合術(shù), 術(shù)中證實(shí)為粘連性腸梗阻［1］, 其中7例為絞窄性腸梗阻, 行腸切除吻合術(shù), 1例因粘連腸管成塊難以分離, 行腸切除吻合術(shù)。

2 結(jié)果

56例再手術(shù)患者中, 1例因出現(xiàn)肺部感染及腎衰死亡, 3例出現(xiàn)腸瘺, 2例3個(gè)月后行2次關(guān)閉瘺口, 1例自行愈合,其余全部治愈, 平均住院時(shí)間18.09 d (8～106 d)。

3 討論

3.1 再手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)后早期炎性腸梗阻系腹部手術(shù)后早期(2周左右), 由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出, 形成的一種動(dòng)力性腸梗阻, 較少發(fā)生絞窄, 采用非手術(shù)治療療效滿意。早期若對(duì)有些不宜手術(shù)病例采取手術(shù)治療, 容易帶來(lái)短腸、腸瘺、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥［2］。

腸梗阻有腸絞窄可能或出現(xiàn)腸絞窄時(shí)是決定手術(shù)的主要依據(jù)。本組7例腸壞死患者在基層醫(yī)院保守治療1～3 d, 且2例患者來(lái)本院時(shí)出現(xiàn)休克, 由于觀察治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 造成不必要的腸切除。有腸絞窄的可能或出現(xiàn)腸絞窄時(shí)應(yīng)盡快手術(shù),尤其小兒、老年人臨床征象不典型, 可能因盲目觀察, 錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。本組腸絞窄1例兒童, 2例老年人。

非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)后粘連性腸梗阻患者, 就是沒(méi)有腸絞窄而保守治療無(wú)效的患者, 也考慮手術(shù)治療, 觀察時(shí)間一般不超過(guò)12～24 h。本組術(shù)前非手術(shù)治療無(wú)效29例患者, 經(jīng)過(guò)24 h正規(guī)非手術(shù)治療效果不佳行手術(shù)治療。

腸梗阻保守治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)手術(shù)是唯一選擇。術(shù)中表明這類患者用非手術(shù)治療解除梗阻是不可能的,一般保守治療不超過(guò)1周。對(duì)于經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻也主張手術(shù)治療［3］。本組術(shù)前非手術(shù)治療有效10例患者, 6例手術(shù)前反復(fù)發(fā)作梗阻, 1例最多6次。本次發(fā)作均保守治療1周以上, 4例最長(zhǎng)10～14 d。

3.2 提高手術(shù)操作技巧, 減少術(shù)后并發(fā)癥 腸梗阻的手術(shù)技巧主要是分離粘連, 總結(jié)本組患者治療經(jīng)驗(yàn), 粘連大多在切口下與網(wǎng)膜粘連, 還有切口下瘢痕、原手術(shù)部位與小腸以及小腸之間的粘連, 腸管扭轉(zhuǎn)、成角狹窄等, 是造成術(shù)后梗阻和復(fù)發(fā)的主要原因。再手術(shù)切口最好選擇正中切口, 也可由原切口上下方正常處入腹, 避免損傷切口下粘連的腸管。最好采用電刀的電凝功能分離；也可采用剪刀銳性分離, 杜絕手指等推、撐鈍性分離。盡一切可能避免腸管損傷, 認(rèn)為腸管剝破可以切除或修補(bǔ)的想法是錯(cuò)誤的。有1例行腸切除術(shù), 遺正常小腸只有120 cm, 差點(diǎn)導(dǎo)致短腸綜合征。術(shù)后足量生理鹽水沖洗及有效引流, 可以減少腸瘺、腹腔膿腫的發(fā)生, 預(yù)防腸梗阻復(fù)發(fā)及短腸綜合征。本組3例患者, 術(shù)中粘連廣泛, 而強(qiáng)行剝離, 并發(fā)腸瘺, 教訓(xùn)深刻。

3.3 預(yù)防再發(fā)粘連性腸梗阻 根據(jù)本組56例粘連性腸梗阻手術(shù)治療觀察, 作者認(rèn)為粘連與人的體質(zhì)有關(guān), 發(fā)現(xiàn)刀口是瘢痕二次手術(shù)腹腔粘連重。首次手術(shù)腹腔污染或感染重的易粘連, 并易反復(fù)發(fā)作梗阻。為此, 手術(shù)操作輕柔, 減少組織缺血與腹腔內(nèi)血凝塊、線結(jié)、手套上粉末等異物存留, 防止細(xì)菌污染與感染都是預(yù)防粘連的基本措施［4］。術(shù)終時(shí)大量等滲鹽水沖洗腹腔, 清除腹腔內(nèi)異物與滲出物, 包含所分泌細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等, 可減輕腸粘連的程度。本組術(shù)前非手術(shù)治療無(wú)效42例中29例為化膿性腹膜炎所致的術(shù)后粘連,反復(fù)發(fā)作最多6次, 1例手術(shù)5次, 多次行腸切除術(shù), 遺小腸只有120 cm。腹腔內(nèi)粘連廣泛致密或大面積漿膜層損傷的患者, 可行腸排列術(shù)。術(shù)后還應(yīng)早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 離床活動(dòng), 促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)。

腸粘連不一定梗阻, 多數(shù)病例梗阻前都出現(xiàn)一些誘因。如：①暴食暴飲；②過(guò)敏食物；③體位劇烈變化；④腸道炎癥；⑤腸功能紊亂、消化不良［5］。消除誘因可以使腹腔粘連而不梗阻。

綜上所述, 腸梗阻手術(shù)的目的除解除癥狀外, 還應(yīng)使患者順利康復(fù), 防止復(fù)發(fā)和保證術(shù)后良好的生活質(zhì)量。

［1］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000, 20(8):450.

［2］ 楊建芬, 李寧, 黎介壽.術(shù)后腸梗阻的診斷及治療(附137例報(bào)告).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2005, 25(12):730.

［3］ 王元和, 阮燦平.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000, 20(8):458.

［4］ 胡孔旺, 朱化剛, 耿小平, 等.粘連性腸梗阻手術(shù)指征多因素分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010, 17(9):939-943.

［5］ 趙華平, 江根喜, 汪建華.粘連性腸梗阻256例治療分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(24):4090.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.028

2015-04-21］

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