陶敏

50例瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)管理體會(huì)

陶敏

目的 總結(jié)瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)(CPB)管理經(jīng)驗(yàn)。方法 鼻咽溫降至30～32℃, 血液稀釋紅細(xì)胞比容(HCT)維持在21%～26%, 灌注流量2.2～2.8L/(m2·min), 灌注壓維持在8.0～10.6 kPa［60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。結(jié)果 CPB時(shí)間為52～137 min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25～102 min, 開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳43例, 電擊除顫后復(fù)跳7例, 自動(dòng)復(fù)跳率86%。50例手術(shù)患者全部順利停機(jī), 無(wú)手術(shù)死亡。結(jié)論 瓣膜病患者的CPB管理十分重要, 經(jīng)過(guò)科學(xué)周密的準(zhǔn)備和實(shí)施, 能夠?yàn)樾耐饪剖中g(shù)提供良好的基礎(chǔ)。

瓣膜病手術(shù)；體外循環(huán)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活條件的改善, 風(fēng)濕性心臟瓣膜病的人群患病率逐漸下降, 但仍是常見心臟疾病之一。而瓣膜黏液樣變性和老年性瓣膜鈣化在我國(guó)現(xiàn)階段日益增多。2013年1～12月, 本院共完成心臟瓣膜病手術(shù)50例。通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理, 收到良好效果, 現(xiàn)將CPB管理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例手術(shù)患者中男21例, 女29例, 年齡46～78歲, 平均年齡62歲, 其中風(fēng)濕性心臟病37例, 老年退行性病變13例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例, Ⅲ級(jí)36,Ⅳ級(jí)11例。心胸比0.46～0.90, 主動(dòng)脈瓣置換或二尖瓣置換29例, 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換17例, 二尖瓣成形3例, 三尖瓣置換1例。

1.2 CPB方法 使用德國(guó)STOCKERT SⅢ型人工心肺機(jī)及意大利EVO膜肺。預(yù)充液用樂(lè)加、聚明膠肽和甘露醇、碳酸氫鈉、甲強(qiáng)龍、烏司他丁。鼻咽溫降至30～32℃, 肛溫降至31～33℃, 血液稀釋HCT維持在21%～26%, 灌注流量2.2～2.8 L/(m2·min), 灌注壓維持在8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。心臟阻斷后灌注1：4冷晶血停跳液, 量為20～30 ml/kg, 每隔20～30 min灌注1次。

2 結(jié)果

CPB時(shí)間為52～137 min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25～102 min,開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳43例, 電擊除顫后復(fù)跳7例,自動(dòng)復(fù)跳率86%。50例手術(shù)患者全部順利停機(jī), 無(wú)手術(shù)死亡。

3 討論

心臟瓣膜病患者多數(shù)年齡大, 病程長(zhǎng)。中年以上患者還可能合并不同程度的冠狀動(dòng)脈阻塞病變, 因此術(shù)中各臟器保護(hù)是十分重要的環(huán)節(jié)。

3.1 心肌保護(hù) CPB開始時(shí)要及時(shí)放置左心引流管, 做好左心減壓, 防止左心室過(guò)度膨脹, 在充分引流的基礎(chǔ)上逐步適當(dāng)提高動(dòng)脈灌注流量［1］。維持良好的灌注壓, 保證心肌供血, 特別是開放升主動(dòng)脈后, 應(yīng)維持MAP在60 mm Hg以上,有利于灌狀動(dòng)脈血流。避免心室纖顫或縮短纖顫時(shí)間, 減少心肌氧耗。注意阻斷期間的心肌溫度, 低溫環(huán)境是心肌保護(hù)措施之一, 除全身降溫外, 心表面可放置冰鹽屑。停搏液溫度應(yīng)在7～10℃左右, 阻斷期間的心肌溫度應(yīng)維持在15℃左右, 有利于降低氧耗。復(fù)溫時(shí)鼻咽溫應(yīng)達(dá)到32℃左右, 心肌溫度應(yīng)在37℃左右, 有利于心臟的復(fù)蘇。確切有效的灌注心臟停搏液是心肌血運(yùn)阻斷期間重要的心肌保護(hù)措施。停搏液的種類有晶體停搏液, 充氧晶體停搏液, 血液停搏液。血液停搏液又分為冷血和溫血停搏液。停搏液灌注途徑有順行和逆行灌注(經(jīng)冠狀靜脈竇或右房)。灌注方法有間斷或連續(xù)灌注。灌注停搏液最主要的目的是使心臟停跳, 將心臟的能量消耗降到最低水平, 并盡可能提供心臟代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧, 沖出心肌內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物, 防止心肌水腫。

3.2 腦保護(hù) 對(duì)存在高危因素的人群術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的評(píng)估, 以便采用相應(yīng)的預(yù)防性措施, 有助于術(shù)中合理的操作和管理, 可能會(huì)減少術(shù)后腦損傷的發(fā)生。如：術(shù)前應(yīng)控制血糖、血壓在正常范圍。有主動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)注意手術(shù)時(shí)的合理操作, 預(yù)防插管或放置主動(dòng)脈阻斷鉗時(shí)造成斑塊的脫落。CPB中血壓通常維持在8.0 kPa(60 mm Hg)以上, 對(duì)有慢性高血壓患者, 灌注流量應(yīng)增加, 糖尿病或某些腦血管疾病患者灌注壓應(yīng)稍偏高。體外循環(huán)應(yīng)用良好的膜肺和微栓過(guò)濾器,減少氣栓的數(shù)量。CPB中合理降溫, 維持合適的血液稀釋。使用甲強(qiáng)龍減輕圍手術(shù)期炎癥反應(yīng), 有利于腦保護(hù)。

3.3 肺保護(hù) CPB中血液和液體要濾過(guò), 盡量使用模式氧合器, 應(yīng)用血液稀釋技術(shù)。CPB中避免左室和肺血管的過(guò)度膨脹和壓力增高。CPB中預(yù)充糖皮質(zhì)激素能降低多種炎癥因子的釋放, 非特意性氧自由基清除劑能夠減少或清除自由基,減輕急性肺損失。對(duì)有慢性高血壓患者灌注流量應(yīng)增加, 糖尿病或某些腦血管疾病患者灌注壓應(yīng)偏高。肺臟CPB期間降溫效果差, 是發(fā)生熱缺血-再灌注損傷的始動(dòng)因素［2］。肺動(dòng)脈灌注低溫保護(hù)液能有效降低肺內(nèi)溫度、減少肺組織內(nèi)ATP的消耗、明顯改善缺血期間肺臟的代謝, 通過(guò)機(jī)械和藥物作用直接將激活的中性粒細(xì)胞從肺血管內(nèi)沖走, 避免了缺血期間中性粒細(xì)胞向血管外滲出和釋放炎性介質(zhì)。

3.4 腎保護(hù) CPB中應(yīng)維持足夠的灌注流量及壓力, 平均動(dòng)脈動(dòng)壓(MAP)在60 mm Hg以上。采用合理的血液稀釋,應(yīng)用各種微栓過(guò)濾器, 盡可能減少血液破壞, 盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間。合理使用利尿劑如甘露醇, 轉(zhuǎn)流中成人用量為1 g/kg, 速尿成人每次用20～40 mg。甘露醇作為滲透性利尿藥具有利尿排鈉和腎保護(hù)作用, 能增加腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率, 降低腎血管阻力從而預(yù)防缺血性腎功能損害。通過(guò)利尿可沖洗積聚在腎小管中的管型和毒素, 防止腎小管阻塞。前列腺素有明顯擴(kuò)展動(dòng)脈的作用, 既能保持足夠的腎血流量,還能防止CPB溶血。CPB中應(yīng)用鈣拮抗藥對(duì)腎功能有保護(hù)作用。從麻醉誘導(dǎo)開始直到術(shù)后48 h小劑量多巴胺有利于腎功能的改善［3］。

3.5 血液保護(hù) 采用性能良好的體外循環(huán)設(shè)備, 如模式氧合器、離心泵等, 避免或減少血液與氣體直接接觸而造成的血液破壞。選用質(zhì)量好的管道, 管道內(nèi)壁應(yīng)光滑, 不能對(duì)體外循環(huán)中的血液有形成分產(chǎn)生過(guò)度摩擦。預(yù)充液中加入清蛋白, 使管道內(nèi)壁在轉(zhuǎn)流前形成一層蛋白膜, 減少血液與管道的直接接觸。準(zhǔn)確調(diào)節(jié)泵管的壓緊度, 有效控制體外循環(huán)中心內(nèi)、左心的負(fù)壓吸引, 是減少體外循環(huán)中血液有形成分破壞的重要措施。在吸引器上可以使用自動(dòng)減壓閥, 防止負(fù)壓過(guò)高破壞紅細(xì)胞。超濾器的使用, 有利于保護(hù)臟器功能, 排除體內(nèi)多余水分, 使血液濃縮, 減少血液的應(yīng)用。

3.6 脊髓保護(hù) 所有涉及胸降主動(dòng)脈的手術(shù)均有可能造成脊髓的損傷。脊髓損傷表現(xiàn)為術(shù)后的截癱和下肢輕癱, 是主動(dòng)脈外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率大致在5%～10%。脊髓保護(hù)的原則有提高手術(shù)技術(shù)和改進(jìn)方法,進(jìn)行恰當(dāng)?shù)募顾柩┲亟?。增加脊髓供? 提供機(jī)械性動(dòng)力的血液灌注和動(dòng)脈分流, 腦脊髓反流。利用低溫降低代謝率。術(shù)中應(yīng)用藥物防止缺血-再灌注損傷。

綜上所述, 瓣膜病患者的CPB管理十分重要, 經(jīng)過(guò)科學(xué)周密的準(zhǔn)備和實(shí)施, 能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)提供良好的基礎(chǔ)。

［1］ 姚昊, 劉暢.老年重癥瓣膜病手術(shù)體外循環(huán)管理.中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2009, 7(4):230.

［2］ 龍村.體外循環(huán)手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:157.

［3］ 龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:169.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.125

2014-11-21］

226010 江蘇省南通瑞慈醫(yī)院手術(shù)室