楊蘊華 韓中波

耐多藥肺結(jié)核療效觀察及不良反應(yīng)分析

楊蘊華 韓中波

結(jié)核病是嚴(yán)重危及人民群眾健康的公共衛(wèi)生問題之一,近年來, 結(jié)核病疫情回升, 耐藥和耐多藥結(jié)核病例數(shù)明顯增多。耐藥結(jié)核病已經(jīng)成為我國結(jié)核病防控的一大難題, 若不能有效遏制耐藥結(jié)核桿菌播散和流行, 將會有更多人受到感染并形成新的傳染源, 導(dǎo)致結(jié)核病治療、管理的難度加大,對我國結(jié)核病防治規(guī)劃的有效實施構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)乃是指結(jié)核分枝桿菌通過體外試驗被證實至少同時耐異煙肼、利福平2種及以上的藥物。對一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥, 導(dǎo)致MDR-TB治療成為一個很棘手的難題, 二線抗結(jié)核藥物殺菌、抑菌效果均低于一線藥物 , 且費用昂貴、較多的不良反應(yīng), 使得臨床治療效果不甚滿意。因此, 選擇合適的抗結(jié)核藥物, 制定合理、高效、低毒的治療結(jié)核病的化療方案, 盡量減少和控制化療過程中的不良反應(yīng)成為治療耐多藥結(jié)核病的關(guān)鍵。本所2010年1月～2012年9月就診的89例耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行療效觀察和對其不良反應(yīng)進(jìn)行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月～2012年9月457例耐多藥肺結(jié)核可疑者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 經(jīng)線性探針檢測結(jié)果為利福平和異煙肼均耐藥, 結(jié)果診斷為耐多藥肺結(jié)核。

1.2 治療原則

1.2.1 使用標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核治療方案為主, 全療程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結(jié)核療程為24個月, 注射期至少6個月。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化治療方案 6 Z km(Am, Cm)Lfx(Mfx) Cs(PAS, E) Pto / 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto

1.2.3 藥物替代 耐多藥肺結(jié)核患者治療過程中, 部分患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)經(jīng)處理不能緩解、由于既往較長時間使用二線藥物或藥敏實驗證實藥物耐藥, 可根據(jù)實際情況使用藥物替代：Cs無法使用時, 用PAS替代；PAS無法使用, 用E替代；Km、Am需替代時, 使用Cm；Lfx需替代時, 使用Mfx。

2 結(jié)果

2.1 457例耐多藥肺結(jié)核可疑者中耐多藥患者89例, 根據(jù)其治療史分類, 新涂陽6例、復(fù)發(fā)17例, 返回2例、初治失敗7例、復(fù)治失敗42例、其他15例。

2.2 患者治療轉(zhuǎn)歸 對納入治療的89例MDR- TB患者治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析, 其中治愈40例, 完成治療14例, 治療成功率為60.6%。失敗35例, 失敗率為39.4%；因為其中不良反應(yīng)停藥17例, 治療失敗11例, 丟失2例, 丟失率為2.2%；死亡5例, 死亡率為5.6%。

2.3 耐多藥結(jié)核病治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多, 主要有胃腸反應(yīng)(腹部不適、惡心、食欲減退等)和肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶升高), 電解質(zhì)紊亂, 關(guān)節(jié)痛或肌肉痛, 過敏反應(yīng),耳毒性和前庭功能障礙以及視神經(jīng)炎(視力減退, 視野縮小)、皮疹等。治療的89例耐多藥結(jié)核病患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的69例, 占77.5%, 其中以肝功能損害為最多, 共有42例, 占47.2%；胃腸反應(yīng)26例, 占29.2%；電解質(zhì)紊8例, 關(guān)節(jié)痛或肌肉痛7例, 其他不良反應(yīng)23例。不良反應(yīng)經(jīng)處理不能緩解16例, 停止抗結(jié)核治療。

3 討論

近年來, MDR-TB的發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 中國的耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)患者數(shù)占全球的1/4～1/3。耐多藥結(jié)核病病死率高, 而且對健康人群威脅極大, 耐多藥肺結(jié)核病的增多對全球結(jié)核病控制造成了嚴(yán)重威脅。耐藥結(jié)核病的臨床治療已成為困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題之一。肺結(jié)核的治療是一個漫長的過程, 而耐多藥肺結(jié)核的療程更加的復(fù)雜而漫長。異煙肼和利福平是當(dāng)今最重要的一線抗結(jié)核藥物, 異煙肼和利福平耐藥, 極大地影響了結(jié)核病治療的成功率。本研究中, 對納入治療的89例MDR- TB患者治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析, 其中治愈40例, 完成治療14例, 治療成功率為60.6%。失敗35例,失敗率為39.4%, ；因為其中不良反應(yīng)停藥16例, 治療失敗12例, 丟失2例, 丟失率為2.2%；死亡5例, 死亡率為5.6%

耐多藥肺結(jié)核治療過程中極易發(fā)生藥物的不良反應(yīng), 但絕大多數(shù)不良反應(yīng)無需處理；結(jié)核病治療過程中應(yīng)重視對不良反應(yīng)發(fā)生的預(yù)防、監(jiān)測和處理, 不要輕易停藥甚至停止治療, 保證患者的治療效果。本文89例耐多藥結(jié)核病患者有77.5%發(fā)生過不良反應(yīng), 其中以肝功能損害、胃腸反應(yīng)、電解質(zhì)紊、關(guān)節(jié)痛或肌肉痛為主。但因不良反應(yīng)停藥只有17例。對于不良反應(yīng)的預(yù)防、處理原則有以下建議。

預(yù)防, 首先在抗結(jié)核治療前應(yīng)向患者介紹所用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)的表現(xiàn), 使其了解抗結(jié)核藥品常見的不良反應(yīng),發(fā)生不良反應(yīng)及時匯報給醫(yī)生以便給予及時的處理；在治療前醫(yī)生應(yīng)了解患者及其家族的藥物過敏史, 了解患者血尿常規(guī)、肝腎功能及患者的一般身體狀況。其次掌握抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的高危人群, 在不影響臨床療效的前提下, 根據(jù)患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及各臟器功能等因素適當(dāng)調(diào)整藥物種類和劑量。盡量避免與可增加抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)的藥物聯(lián)合使用, 如已應(yīng)用吡嗪酰胺和丙硫異煙胺就不要再聯(lián)合應(yīng)用乙酰氨基酚類藥, 以免增加肝不良反應(yīng)。針對藥物不良反應(yīng)的高危人群, 應(yīng)合理使用預(yù)防性措施, 如肝損害的高危人群給予藥物保肝治療, 腎損害者不選用氨基糖甙類和卷曲霉素等。加大對高危人群血、尿常規(guī), 肝、腎功能等檢查監(jiān)測的頻率。

不良反應(yīng)的處理原則, 應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn), 及時診治。認(rèn)真對待和監(jiān)測抗結(jié)核藥物引發(fā)的不良反應(yīng)是防止或避免發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的最好預(yù)防。做到輕微藥物不良反應(yīng), 可在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時予以對癥處理, 密切觀察癥狀的發(fā)展, 必要時予以更改治療方案等, 盡量杜絕因藥品不良反應(yīng)造成抗結(jié)核治療中斷。嚴(yán)重不良反應(yīng)：如高熱、嚴(yán)重皮疹、皮膚黃染、聽力改變、尿少或癲癇等應(yīng)立即就診, 并停用相關(guān)藥物, 住院診斷治療。不良反應(yīng)得到糾正后, 必須在患者和家屬同意基礎(chǔ)上, 調(diào)整抗結(jié)核方案繼續(xù)治療。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.118

2014-11-06］

132011 吉林市結(jié)核病防治研究所