辛朝鳳

耳窺鏡下兩種鼓膜手術(shù)方式治療分泌性中耳炎的療效分析

辛朝鳳

目的 探討耳內(nèi)鏡監(jiān)視下行單純鼓膜切開術(shù)和鼓膜切開術(shù)后同時(shí)行鼓膜置管術(shù)兩種手術(shù)方式對(duì)治療兒童分泌性中耳炎的療效。方法 104例兒童分泌性中耳炎患兒隨機(jī)分為A組(60例)和B組(44例)。A組給予耳內(nèi)鏡監(jiān)視下行單純鼓膜切開術(shù), B組給予耳內(nèi)鏡監(jiān)視下行鼓膜切開術(shù)后同時(shí)行鼓膜置管術(shù), 術(shù)后觀察分析兩組手術(shù)方式治療兒童分泌性中耳炎的療效。結(jié)果 A組60例(116耳), 治愈72耳, 好轉(zhuǎn)28耳, 無(wú)效16耳, 有效率為86.2%；B組44例(80耳)治愈64耳, 好轉(zhuǎn)12耳, 無(wú)效4耳,有效率為95.0%, 兩組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 耳內(nèi)鏡電視監(jiān)視下單純鼓膜切開術(shù)不僅可以減少鼓膜置管次數(shù), 而且還可以減少鼓膜穿孔, 值得臨床推廣應(yīng)用。

分泌性中耳炎；鼓膜置管；中耳積液

分泌性中耳炎是由于咽鼓管堵塞、中耳黏膜分泌異常導(dǎo)致中耳腔內(nèi)的負(fù)壓、積液及聽力下降、耳鳴、耳悶為主要特征的常見(jiàn)疾?。?］。一般兒童發(fā)病率較成人高, 4～8歲的兒童最多見(jiàn), 以后可逐漸減少, 10歲以后急劇減少, 是引起兒童聽力下降的重要原因。分泌性中耳炎中耳積液有時(shí)較黏稠不易自行排出, 需行鼓膜切開術(shù), 鼓膜切開排除積液后是否行鼓膜置管常常是臨床上一個(gè)比較糾結(jié)的問(wèn)題。一些研究認(rèn)為對(duì)伴有腺樣體肥大的患兒僅采用鼻內(nèi)鏡下完整切除腺樣體對(duì)分泌性中耳炎有確切的療效［2］。中耳腔內(nèi)積液如果沒(méi)有得到及時(shí)排出, 患者術(shù)后除了聽力短期內(nèi)不能改善外, 還會(huì)引起感音神經(jīng)性耳聾、粘連性中耳炎。本文總結(jié)分析了104例分泌性中耳炎患兒的資料及隨訪結(jié)果, 在治療過(guò)程中都切開鼓膜處理中耳積液, 并對(duì)鼓膜切開后兩組不同的手術(shù)方式后的療效進(jìn)行了比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年6月本院共收治的104例分泌性中耳炎患兒為研究對(duì)象, 男62例, 女42例；年齡3～9歲, 中位年齡5.8歲；其中伴腺樣體肥大者89例,伴鼻竇炎者15例, 持續(xù)病程均3個(gè)月以上；均主訴聽力下降、耳悶；術(shù)前均常規(guī)行纖維鼻咽鏡、耳內(nèi)鏡檢查、鼻咽側(cè)位片、聲導(dǎo)抗測(cè)試呈“B”或“C”型曲線、行為測(cè)聽存在骨氣道差, 明確診斷為分泌性中耳炎［3］。術(shù)前與患兒家長(zhǎng)溝通病情及治療方案, 將患兒隨機(jī)分為A組60例(116耳)和B組44例(80耳)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)［3］納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)病程＞3個(gè)月, 并已正規(guī)行保守治療2周以上無(wú)效或中耳炎反復(fù)發(fā)作者；聲導(dǎo)抗顯示：負(fù)壓水平超過(guò)-200 daPa的“C”型或“B”型曲線, 術(shù)前鼻咽側(cè)位片、纖維鼻咽鏡檢查證實(shí)存在腺樣體肥大(AN比值為0.6%),耳窺鏡檢查及顳骨CT檢查可見(jiàn)中耳鼓室積液征。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程＜3個(gè)月, 保守治療有效, 癥狀消失, 復(fù)查顳骨CT掃描示中耳鼓室積液消失者。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)：患兒平臥于手術(shù)臺(tái), 麻醉成功后肩下墊枕, A組：耳窺鏡緩慢放置于外耳道, 鼓膜刀在鼓膜的前下或后下方縱行切開鼓膜, 見(jiàn)黃色液體流出, 注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液、0.9%氯化鈉注射液混合液沖洗鼓室腔并吸出多余藥液；B組：上述A組手術(shù)結(jié)束后同時(shí)于鼓膜切口處置入直徑1.14 mm的硅膠通氣管；伴腺樣體肥大的患兒, 同時(shí)行低溫等離子消融切割術(shù)腺樣體切除術(shù)：經(jīng)鼻放置吸痰管牽軟腭, 70°鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下自口腔將等離子刀頭觸及腺樣體部后自下至上、自左向右切割消融腺樣體組織, 去除后鼻孔處的腺樣體組織時(shí)將刀頭折彎后切割消融, 直至完整切除；術(shù)中切割消融咽鼓管圓枕周圍腺樣體組織時(shí), 避免損傷咽鼓管圓枕及咽口；抽吸鼓室黏液時(shí)黏稠液體不易吸出, 因此吸引管不可過(guò)細(xì)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 自覺(jué)癥狀消失, 鼓膜恢復(fù)正常, 純音聽閾測(cè)試氣、骨導(dǎo)＜10 dB, 聲導(dǎo)抗測(cè)試圖顯示A型為治愈。癥狀改善, 鼓膜正常或內(nèi)陷, 純音聽閾測(cè)試氣、骨導(dǎo)＞10 dB, 聲導(dǎo)抗圖顯示C型曲線為好轉(zhuǎn)。癥狀無(wú)改善, 純音聽閾測(cè)試、聲抗測(cè)試檢查均無(wú)改善者為無(wú)效。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患兒(116耳)其中72耳治愈, 28耳好轉(zhuǎn), 16耳無(wú)效,有效率86.2%；B組患兒(80耳)其中64耳治愈, 12耳好轉(zhuǎn), 4耳無(wú)效, 有效率95.0%。A、B兩組患兒術(shù)后有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

兒童分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病, 其主要的病因是鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管阻塞, 使中耳不能與外界相通, 當(dāng)中耳腔內(nèi)的空氣逐漸被吸收完后, 中耳腔內(nèi)形成負(fù)壓, 鼓室黏膜水腫, 毛細(xì)血管擴(kuò)張, 通透性增強(qiáng), 造成中耳滲液增加；腺樣體肥大和鼻竇炎又是引起咽鼓管障礙的主要原因, 兒童期又易發(fā)生腺樣體肥大, 且兒童咽鼓管有短而直、無(wú)弓形彎曲的解剖特點(diǎn), 肥大的腺樣體可堵塞、壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致咽鼓管咽口阻塞, 由于腺樣體肥大時(shí)阻塞大部分后鼻孔, 鼻咽腔內(nèi)壓力升高, 鼻咽部的分泌物可反流至咽鼓管內(nèi), 引起分泌性中耳炎。有時(shí)單側(cè)發(fā)病又不易被患兒及家長(zhǎng)重視, 而延誤了治療時(shí)機(jī)；有學(xué)者報(bào)道分泌性中耳炎為自限性疾病, 有一定的自愈率, 建議分泌性中耳炎的患兒應(yīng)嚴(yán)密觀察3個(gè)月［4］；當(dāng)咽鼓管功能發(fā)生障礙時(shí),導(dǎo)致咽鼓管、中耳腔內(nèi)引流障礙, 中耳腔內(nèi)氧和二氧化碳分壓發(fā)生改變, 引起鼓室負(fù)壓, 導(dǎo)致了鼓室黏膜內(nèi)黏液腺的分泌功能增強(qiáng), 分泌液增多又不能排出, 形成中耳積液, 引起分泌性中耳炎［5］。腺樣體切除及治療鼻-鼻竇炎可改善咽鼓管功能異常。

分泌性中耳炎手術(shù)后, 咽鼓管功能尚未完全恢復(fù)時(shí), 鼓膜過(guò)早愈合, 可致分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。單純鼓膜切開術(shù)和鼓膜切開同時(shí)行鼓膜置管術(shù)兩種手術(shù)方式都能起排除中耳積液、持續(xù)引流的作用；單純鼓膜切開術(shù)較鼓膜置管術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快。若鼓膜愈合過(guò)快而在咽鼓管功能改善之前, 將會(huì)導(dǎo)致中耳積液引流障礙, 或需要再次手術(shù)；中耳炎可能復(fù)發(fā)。因此這時(shí)鼓室置管就顯示出其可長(zhǎng)期引流的優(yōu)勢(shì), 可治療病程較長(zhǎng)、較難治的分泌性中耳炎。但是鼓膜置管可能導(dǎo)致術(shù)后鼓膜永久穿孔, 是臨床上必須要面對(duì)的并發(fā)癥。病程延長(zhǎng)可能會(huì)遷延為難治性分泌性中耳炎, 但鼓膜永久穿孔是治療時(shí)必須要面對(duì)的一個(gè)難題, 導(dǎo)致后遺癥增多, 甚至出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾；分泌性中耳炎本身就有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥, 鼓膜置管手術(shù)后放置通氣管也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能［6］。因此臨床中如何選擇適合患者的手術(shù)方式就顯得非常重要。且鼓膜置管后通氣管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或多次行置管術(shù)是造成鼓膜永久性穿孔的高危因素［7］。

本研究中表明, A組患兒中16耳術(shù)后無(wú)效, 可該行鼓膜切開后置管術(shù), 術(shù)后隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、粘連性中耳炎；B組患兒中4耳永久性鼓膜穿孔。A、B兩組患兒有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 只是A組患兒中鼓膜置管的次數(shù)及鼓膜穿孔幾率均減少。

總之, 對(duì)于分泌性中耳炎患兒, 可以推廣單純鼓膜切開術(shù), 吸除積液后注入糖皮質(zhì)激素, 伴腺樣體肥大者可同期行低溫等離子腺樣體消融術(shù), 經(jīng)過(guò)3個(gè)月觀察隨訪, 癥狀無(wú)改善時(shí)可再次行鼓膜切開置管術(shù), 這種分步驟治療方法也不失為一種減少鼓膜置管后風(fēng)險(xiǎn)、值得推廣的方案。

［1］ 韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004:66-68.

［2］ 劉大順, 范永杰, 董瀟, 等. 鼓膜置管治療成人分泌性中耳炎100例分析. 臨床軍醫(yī)雜志, 2008, 36(5):771-772.

［3］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2008, 43(12):884-885.

［4］ 倪道鳳.關(guān)注分泌性中耳炎的診治研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2008, 43(12):881-883.

［5］ 石洪金.兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎的關(guān)系研究.中華耳科學(xué)雜志, 2009, 7(2):132-134.

［6］ 梁玉芳, 楊軍, 陳潔, 等.兒童分泌性中耳炎鼓膜置管對(duì)中耳影響的隨訪.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2007, 27(12):33-34.

［7］ 馮曉華.鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔危險(xiǎn)因素分析.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2014, 22(1):56-59.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.108

2015-06-15］

455000 河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科