許曉榮

產(chǎn)科手術(shù)過程中致輸尿管損傷臨床研究

許曉榮

目的 對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)期間導(dǎo)致輸尿管損傷的具體原因加以探析。方法 針對(duì)本院14例婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷患者的相關(guān)臨床檔案資料, 通過回顧分析法來執(zhí)行綜合分析。結(jié)果 共計(jì)14例病例, 其中結(jié)扎損傷為1例, 輸尿管穿孔損傷為3例, 橫斷輸尿管損傷為10例。12例都在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷, 2例術(shù)后經(jīng)過修補(bǔ)治療后完全治愈。結(jié)論 在進(jìn)行手術(shù)操作期間, 婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生務(wù)必要先針對(duì)輸尿管周圍存在的解剖組織關(guān)系加以熟悉, 做好術(shù)中預(yù)防工作, 如果出現(xiàn)損傷, 就要及早恢復(fù)并保持輸尿管暢通, 患者愈后通常狀況良好。

婦產(chǎn)科手術(shù)；輸尿管；損傷

本院2006～2014年涉及到的9455例婦產(chǎn)科手術(shù)中存在14例輸尿管損傷病例, 本研究對(duì)其具體損傷現(xiàn)象的原因、部位、針對(duì)、處理、預(yù)防措施進(jìn)行了全面詳細(xì)的探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例輸尿管損傷現(xiàn)象, 都是在開腹手術(shù)下出現(xiàn)的單側(cè)損傷, 主要手術(shù)措施為子宮全切術(shù)、廣泛子宮全切術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮全切術(shù)。具體損傷部位則處在輸尿管下段位置。

1.2 損傷分類和原因 輸尿管涉及類型：剝離缺血壞死、直接損傷、累及輸尿管。10例直接損傷, 2例術(shù)中分離粘連發(fā)現(xiàn)輸尿管局部位置過于薄弱, 因而為防止尿瘺而進(jìn)行手術(shù),另有2例是由于子宮不全破裂型執(zhí)行子宮全切術(shù)過程中, 存在縫針誤扎狀況, 導(dǎo)致輸尿管被累及損傷。原因：14例中的10例是腫瘤侵潤(rùn)、分離炎癥、盆腔內(nèi)膜異位癥狀帶來的粘連損傷；14例中的2例是由于手術(shù)過程中的輸尿管血運(yùn)損傷帶來的輸尿管局部壞死引發(fā)；14例中的另2例是緣于巨大闊韌帶肌瘤存在而使得輸尿管出現(xiàn)走形變化, 導(dǎo)致手術(shù)誤傷出現(xiàn)。

1.3 損傷后處理 14例損傷位置是處在骶韌帶和子宮動(dòng)靜脈位置, 12例在手術(shù)過程中便及時(shí)發(fā)現(xiàn), 采取膀胱吻合術(shù)治愈, 而另2例術(shù)后發(fā)生酸痛、腹脹現(xiàn)象, 并帶有腎區(qū)叩擊痛現(xiàn)象, 通過靜脈腎盂造影確診后, 行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

2 結(jié)果

14例患者在術(shù)后, 留置輸尿管15 d, 并且不間斷輔以抗生素治療；術(shù)后恢復(fù)狀況良好, 痊愈后出院, 在12個(gè)月后經(jīng)過復(fù)查沒有任何異?，F(xiàn)象。

3 討論

3.1 輸尿管損傷易發(fā)生的部位 輸尿管損傷現(xiàn)象主要是出現(xiàn)在根治性子宮全切術(shù)處理輸尿管隧道期間、切斷子宮動(dòng)脈期間、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中, 可能會(huì)出現(xiàn)鉗夾、縫扎、切斷、損傷輸尿管血運(yùn)等多方面問題。具體包含：當(dāng)處在骨盆漏斗韌帶部位, 進(jìn)行子宮廣泛切除、高位結(jié)扎卵巢血管等手術(shù)中,會(huì)因?yàn)檩斈蚬芸缭谨耐鈩?dòng)脈, 組織分離不清楚, 便可能誤傷；在自動(dòng)動(dòng)脈跨越輸尿管位置, 也就是進(jìn)行主韌帶、子宮血管處理期間, 偏向外側(cè), 會(huì)在線結(jié)、血管鉗發(fā)生滑脫后的大出血階段, 盲目的鉗夾之下, 導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)縫扎損傷現(xiàn)象；當(dāng)輸尿管走形位置出現(xiàn)腫瘤、腫瘤廣泛侵潤(rùn)、廣泛粘連現(xiàn)象,會(huì)導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常, 進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管誤傷。

3.2 輸尿管損傷診斷 手術(shù)過程中出現(xiàn)損傷, 多數(shù)能即時(shí)管觀察到, 這主要是由于輸尿管壁比血管壁厚, 不存在搏動(dòng),在其近端存在蠕動(dòng)觸感, 特征較為明顯, 并在損傷后能夠看到輸尿管走行區(qū)發(fā)生滲液。但如果辨別難度大, 可仔細(xì)排查,也可以通過逆行插管方式加以證實(shí)。但對(duì)于手術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷, 如果引發(fā)立即無尿問題, 便盡可能因此出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管同時(shí)時(shí)損傷現(xiàn)象；并且當(dāng)術(shù)后存在陰道流液?jiǎn)栴}, 可以通過膀胱鏡檢查以及使用導(dǎo)尿管來向膀胱直接注入美藍(lán)液, 如果美藍(lán)液滲出, 那么就意味著膀胱存在陰道瘺問題, 如果沒有美藍(lán)液流出, 就要利用靛胭脂來向靜脈注入,若存在陰道漏液藍(lán)染現(xiàn)象, 即可確診為輸尿管損傷。如果由于縫扎、結(jié)扎而引發(fā)輸尿管梗阻, 那么便會(huì)出現(xiàn)腎積水、腎區(qū)叩擊痛、患側(cè)腰痛現(xiàn)象。在本組14例中, 12例術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管被切斷。主要是由于輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張, 并且蠕動(dòng)無力, 這就極有可能損傷了影響血管和支配輸尿管神經(jīng)。而未術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的2例, 則是在術(shù)后7 d階段, 出現(xiàn)陰道排出物過多、尿液從斷殘端流出現(xiàn)象, 并帶來腹脹、腹瀉、腎區(qū)叩擊痛等。

3.3 輸尿管損傷處理 在對(duì)術(shù)中的輸尿管損傷進(jìn)行處理期間, 只要不存在感染、血運(yùn)正常、部位較高, 那么便可以通過輸尿管端端吻合術(shù)進(jìn)行愈合處理, 同時(shí)置入輸尿管支架在其中。輸尿管支架可在3～5個(gè)月之后加以取出, 通過支架形式能夠保證局部愈合良好, 防止愈合狹窄狀況出現(xiàn)。但輸尿管下段位置的損傷問題, 就要通過膀胱吻合術(shù)進(jìn)行治愈。術(shù)后近期階段確診出的輸尿管損傷, 要利用膀胱鏡完成檢查工作, 進(jìn)而確定損傷的位置、大小, 可以通過在瘺孔水平位置上嘗試著置入輸尿管支架, 促進(jìn)自然愈合, 如果效果不佳,那么在術(shù)后的3個(gè)月后, 瘢痕形成期渡過, 便可以再次進(jìn)行開腹手術(shù)加以治愈。

3.4 輸尿管損傷的預(yù)防 在對(duì)于骨盆漏斗韌帶位置執(zhí)行損傷預(yù)防過程中, 如若由于附件炎腫塊組織、內(nèi)異癥因素影響,便無法對(duì)韌帶斷扎, 需要先切除子宮, 再將附件腫塊完全切除；無法分離輸尿管的時(shí)候, 為避免損傷, 可將部分組織保留在輸尿管之上；盡可能避免輸尿管發(fā)生血運(yùn)障礙, 確保輸尿管外膜得以保留, 維持血供；子宮動(dòng)脈的交叉位置之上進(jìn)行手術(shù), 如果存在宮頸肥大、宮頸肌瘤, 便要確保輸尿管完全與宮頸靠近, 先將肌瘤剜除后再對(duì)子宮動(dòng)脈加以切除。

［1］ 陳穎 , 汪星星 .婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷的臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)工程 , 2012, 19(7):1148-1149.

［2］ 陳文軍, 劉文彪, 呂敏.婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的手術(shù)治療(附25例報(bào)告).浙江創(chuàng)傷外科, 2008, 13(3):212-213.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.060

2014-09-09］

453400 河南宏力醫(yī)院婦產(chǎn)科