晉輝 鄭海軍 李愛琴 楊長寶 曾輝 劉靜 韓鳳杰

分叉病變邊支球囊保護技術(shù)主支支架后擴張對邊支的影響

晉輝 鄭海軍 李愛琴 楊長寶 曾輝 劉靜 韓鳳杰

目的探討對冠脈真性分叉病變采用主支預(yù)擴張球囊預(yù)留、擴張邊支介入技術(shù)中行主支支架后擴張對邊支血流的影響。方法 對51例冠心病患者51處真性分叉病變行主支支架外側(cè)球囊保護冠脈邊支操作技術(shù)后, 用和主支支架相同的非順應(yīng)性球囊對主支支架行高壓后擴張。結(jié)果 介入治療術(shù)后邊支100%≥TIMI2級血流, 主支均達TIMI3級血流。結(jié)論 對采用邊支預(yù)留主支預(yù)擴張球囊保護邊支技術(shù)的患者行高壓后擴張是安全、可行的, 對邊支血流無明顯影響。

冠狀動脈疾??；冠狀動脈分叉病變

冠狀動脈分叉病變介入治療具有操作成功率低, 并發(fā)癥多, 術(shù)后再狹窄率高以及支架內(nèi)血栓易發(fā)生等特點［1］, 作者在臨床實踐中采用支架外預(yù)留球囊保護邊支的方法, 具有簡單易操作、節(jié)省費用、圍術(shù)期療效好等特點, 本文是研究此介入治療中行支架后擴張對邊支血流的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年9月～2014年12月51例冠心病患者51處真性分叉病變(邊支開口內(nèi)徑在2.0～2.5 mm)行主支支架外側(cè)球囊保護冠脈邊支操作技術(shù)?；颊吣挲g34～81歲,平均年齡(61±7.5)歲, 男38例, 女13例。危險因素：高血壓36例, 糖尿病14例, 嗜煙27例, 早期冠心病家族史3例,均系急性冠脈綜合征(ACS)患者。分叉病變部位：左主干/前降支2例(3.92%), 前降支/對角支39例(76.47%), 回旋支/鈍緣支8例(15.69%), 右冠狀動脈/后降支2例(3.92%)。

1.2 方法

1.2.1 患者術(shù)前均常規(guī)服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg負荷量, 1例因?qū)β冗粮窭走^敏選用替格瑞洛180 mg/d。常規(guī)采用橈動脈為手術(shù)入路, 6F引導(dǎo)導(dǎo)管：左冠狀動脈多選用EBU3.5, 極少量選用JL4, 右冠狀動脈選用JR4。支架均選用雷帕霉素支架。術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d (至少1年), 長期服用阿司匹林100 mg/d。

1.2.2 操作成功定義 主支支架術(shù)后邊支血流TIMI 2～3級,主支血流TIMI 3級。

1.2.3 6F LauncherEBU/Cordis JL/JR引導(dǎo)導(dǎo)管, 兩根0.014 in(1 in=2.54 cm)引導(dǎo)導(dǎo)絲(180 cm Runthrough NS和190 cm BALANCE MIDDLEWEIGHT)至主支和邊支的遠端, 主支球囊預(yù)擴張(球囊的直徑在2.0 mm)后送入主支支架至主支狹窄處, 再將撤出的主支預(yù)擴球囊送至邊支, 邊支內(nèi)預(yù)留球囊近端的2/3部分在主支內(nèi), 主支支架用中到高壓力釋放后,立即用邊支內(nèi)預(yù)留的球囊對邊支進行擴張(壓力在10～12 atm), 造影顯示邊支TIMI 2～3級血流、無撕裂, 撤出邊支內(nèi)的球囊后邊支導(dǎo)絲緩慢撤至導(dǎo)絲遠端不透X線的近端至邊支開口后, 再用位置沒有移動的支架球囊中到高的壓力擴張主支支架, 如邊支血流TIMI 3級, 即完全撤出邊支導(dǎo)絲；然后行非順應(yīng)性球囊后擴張主支支架, 糾正主支支架可能的變形,如邊支血流＜TIMI 2級, 即再置入另一根導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼至邊支遠端, 再撤出原邊支內(nèi)的導(dǎo)絲, 完成邊支擴張或?qū)ξ菙U張。

1.2.4 術(shù)后即刻拔除橈動脈鞘, 以無菌紗布卷覆蓋壓迫橈動脈穿刺處, 彈力繃帶加壓包扎止血, 根據(jù)穿刺部位有無滲血以及手掌腫脹情況逐漸減壓, 6 h后拆除繃帶, 敷無菌貼,觀察24 h。

2 結(jié)果

冠脈分叉病變介入成功率100%, 均完成單支架技術(shù), 共置入藥物涂層支架(DES)92枚, 其中Excel 58枚, 海利歐斯16枚, XIENCE10枚, Endeavor8枚。48例(94.1%)選用和支架直徑相同的Quantum非順應(yīng)性球囊進行了后擴張, 邊支血流均≥TIMI 2級, 主支血流均達TIMI 3級。合并亞急性支架內(nèi)血栓1例, 其支架為Excel 2.75 mm×18 mm, 后擴張選用Quantum 2.75 mm×8 mm ；急診PTCA時選用Quantum 3.0 mm×8 mm后痊愈出院, 1例邊支夾層, 交換導(dǎo)絲后用預(yù)擴張球囊低壓擴張, 未置入支架, 隨訪至今無心臟事件。

典型病例：女, 74歲。高血壓、心絞痛病程10年, 入院(2014年9月19日)前2年冠脈造影(CAG)顯示單支病變累及LAD, 近日心絞痛發(fā)作頻繁, 服用替格瑞洛和阿司匹林3 d行CAG顯示冠脈雙支病變累及LAD及RCA, 擬行LAD(真性分叉病變)介入治療：6FEBU3.5, BMW至LAD遠端, Runthrough NS至D遠端, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm擴張LAD狹窄處后, Excel 3.5 mm×14 mm支架至病變處, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm至D開口, 支架以12 atm釋放,邊支球囊12 atm擴張, 造影顯示D開口夾層形成, 送Fielder XT通過支架網(wǎng)眼至D遠端, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm 10 atm擴張D開口, 血流達TIMI 3級, 撤出邊支導(dǎo)絲和球囊, 主支支架行QuantumTM 3.5 mm×8 mm 14 atm擴張整形, 邊支血流仍為TIMI 3級, 結(jié)束手術(shù), 隨訪至今無心臟事件發(fā)生。

3 討論

冠脈分叉病變在冠脈介入治療(PCI)病變中占15%～18%,但卻是PCI操作中最具挑戰(zhàn)性的病變之一, 其治療策略存在爭議, 既往隨機研究Provitional支架術(shù)(即單支架策略)是處理分叉病變的主要策略［2］, 支架外預(yù)留球囊保護邊支的研究即基于此［3］?？紤]本技術(shù)可能造成主支支架的變形, 除研究初3例患者外隨后的患者均進行了后擴張。①后擴張的必要性：支架外側(cè)預(yù)留球囊保護邊支技術(shù)采用支架擴張后即行邊支預(yù)留球囊擴張, 爾后再行支架球囊中到高壓擴張, 本技術(shù)可能造成支架的變形及貼壁不良, 根據(jù)冠脈造影檢查來判斷支架是否變形、膨脹完全是不夠, 因為其為二維圖像, 不能觀察到管腔內(nèi)的情況。IVUS已經(jīng)被證明在支架擴張和貼壁情況上具有重要地位, 但因費用問題不能在臨床上常規(guī)使用。常規(guī)采用后擴張技術(shù)可以糾正支架變形和支架可能的膨脹不全可減少支架內(nèi)血栓形成, 相對球囊后擴張帶來的獲益, 多一個后擴張球囊所帶來的獲益是非常合算的, 本研究中1例亞急性血栓形成可能和支架直徑及后擴張球囊直徑小有關(guān)。②后擴張的策略：在臨床實踐中利用非順應(yīng)性球囊后擴張是修復(fù)支架變形、避免支架膨脹不全的好方法, 選擇和置入支架相同直徑的后擴張球囊, 只有在遠近端參考直徑不匹配的病變, 支架會參照遠端參考血管直徑來選擇, 會導(dǎo)致支架的近端部分與近端參考血管不貼壁, 才選擇大直徑短的球囊對支架的近端部分進行后擴張。③后擴張的獲益：可減少支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。④后擴張對邊支的影響：分叉病變具有支架內(nèi)血栓形成高風(fēng)險, 后擴張是非常必要的, 本研究中所有患者介入治療后邊支均保持暢通, 表明邊支球囊保護技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可靠性。此技術(shù)對主支和邊支再狹窄的影響正在隨訪中。

［1］ Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al.Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesiones.Circulation, 2004(109):1244-1249.

［2］ Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al.Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions:the Nordic bifurcation study.Circulation, 2006(114):1955-1961.

［3］ 鄭海軍, 李愛琴, 楊長寶, 等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療分叉病變主支預(yù)擴張球囊預(yù)留分支開口保護冠狀動脈分支的療效.中國實用醫(yī)刊, 2014, 41(19):115-116.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.088

2014-12-17］

454002 河南省焦作市人民醫(yī)院