黃淑紅

超高齡老年人腦卒中發(fā)病特點及臨床救治

黃淑紅

目的探討超高齡(年齡＞80歲)老年人腦卒中發(fā)病后的臨床特點及治療上的注意點。方法 回顧性分析49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的臨床資料和用藥后的病情變化。結(jié)果 49例患者經(jīng)治療后存活38例(77.6%), 14例發(fā)生MODS(28.6%), 其中發(fā)生死亡的11例均為發(fā)生MODS患者(發(fā)生MODS后的死亡率78.6%), 入院脫水治療后發(fā)生尿量減少, 不同程度腎功能受損者12例(24.5%), 監(jiān)測白細胞升高6例(12.2%), 高熱者4例(8.2%)。結(jié)論 掌握超高齡腦卒中患者的發(fā)病后的特殊臨床特點, 能更好的評估此類患者各臟器的代償情況和預后, 制定出更合適這個年齡階段的治療方法, 提高治療的成功率, 降低病死率。

超高齡；腦卒中；臨床特點, 急診救治

隨著人們生活水平的提高和運動量的減少, 血管相關(guān)性疾病的發(fā)病率逐年提高, 腦卒中的發(fā)病率亦大幅度上升。加上現(xiàn)生活環(huán)境改善, 人們生存年齡明顯延長, 人口老齡化突出, 超高齡老年人的腦卒中發(fā)病大幅度增加, 超高齡老年人的腦卒中的臨床表現(xiàn)及救治有其自身的特點。本文就2010～2013年在本科就診的49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的臨床診治資料進行分析, 以了解此類患者的發(fā)病特點和治療上的特殊之處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2013年在本科就診的49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中患者, 年齡80～93歲, 男29例, 女20例,既往無腦梗死, 心肌梗死等嚴重心肺疾患, 均為急性起病, 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：偏癱, 失語及神志改變, 并通過CT或MIR確診急性腦卒中, 診斷上符合各類腦血管疾病診斷要點［1］,其中腦梗死37例, 腦出血12例, 發(fā)病前已有高血壓者37例,冠心病者32例, 糖尿病者26例。有高血壓, 糖尿病等病史者亦有規(guī)則服藥治療, 平素血壓、血糖均控制良好。

1.2 方法 49例患者均未行外科手術(shù)治療。發(fā)病后通過監(jiān)測其體溫、血壓、血氧等基礎(chǔ)生命征, 同時監(jiān)測其用藥前后的血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時間(PT)等生化指標的變化, 從而了解患者發(fā)病后的病情變化和對一些藥物的耐受程度。

2 結(jié)果

49例患者經(jīng)治療后存活38例(77.6%), 14例發(fā)生MODS(28.6%), 其中發(fā)生死亡的11例均為發(fā)生MODS患者(發(fā)生MODS后的死亡率78.6%), 入院脫水治療后發(fā)生尿量減少,不同程度腎功能受損者12例(24.5%), 監(jiān)測白細胞升高6例(12.2%), 高熱者4例(8.2%)。

3 討論

3.1 根據(jù)這49例患者內(nèi)科治療后的病情變化總結(jié)出以下臨床特點。

3.1.1 超高齡患者中發(fā)生MODS的幾率較其他腦卒中年齡組明顯增高, 原因考慮超高齡老年人發(fā)病前基礎(chǔ)病多, 機體器官退行性改變, 其中高血壓是腦卒中重要的危險因素,占73.1%［2］, 之后則為動脈硬化, 冠心病和糖尿病［3］。另高血脂, 肝腎功能異常, 心電圖異常也明顯多于其他年齡組的腦卒中患者。故腦卒中后發(fā)生MODS較其他年齡組的幾率要高。嚴重感染作為MODS的重要原因已被認識［4］。肺部感染,腸道感染及尿路感染均是重癥患者最常見的并發(fā)癥［5］, 超高齡患者在發(fā)病后, 肢體活動受限, 臥床以及不同程度的吞咽障礙, 很快出現(xiàn)墜積性肺炎和褥瘡, 部分患者加上中樞性呼吸衰竭導致低氧血癥。

3.1.2 本組中缺血性腦卒中與出血性腦卒中比例為3:1, 提示缺血性腦卒中比例明顯增高, 原因考慮與老年患者血壓高多經(jīng)過藥物治療, 故突發(fā)血壓劇增所致的腦血管破裂相對較少, 且患者多伴有高血壓, 高血糖等導致血管粥樣硬化的發(fā)病因素, 故血管壁內(nèi)易形成血栓, 導致缺血性卒中的發(fā)生率明顯升高。

3.1.3 49例患者入院后均予甘油果糖, 250 ml, 每12小時1次, 部分患者聯(lián)合使用速尿進行脫水治療, 治療1周后, 12例入院時檢查腎功能正常的患者監(jiān)測血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)均有不同程度的升高, 其原因考慮與患者年紀大, 既往有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變, 腎功能儲備功能差, 對缺血或毒性藥物損害敏感有關(guān)［6］。在治療期間如為達到降低顱內(nèi)壓而過分脫水治療, 導致腎灌注不足, 出現(xiàn)腎前性腎功能損害, 進一步導致Scr升高, 這種矯枉過正的結(jié)局, 不是醫(yī)務(wù)人員希望看到的。

3.1.4 所選病例發(fā)病后住院期間監(jiān)測白細胞升高者6例, 高熱者4例, 超高年齡腦卒中患者發(fā)熱和白細胞升高情況較少,考慮與高齡老人反應(yīng)較差有關(guān), 但老年人免疫系統(tǒng)功能下降,肺病感染, 褥瘡發(fā)生率高且快, 一旦感染, 易出現(xiàn)MODS致死率顯著上升, 故感染有無不能單純考慮白細胞和體溫情況,需綜合全身因素, 盡早治療。

3.1.5 腦卒中后發(fā)生高熱的4例患者全部發(fā)生MODS而最終死亡。提示體溫升高和愈后有直接關(guān)系［7］?；颊甙l(fā)生高熱的原因考慮：①腦卒中后植物神經(jīng)功能紊亂導致；②合并肺部, 褥瘡感染等。體溫升高導致腦細胞代謝加速, 而腦卒中后, 梗死或出血部位周圍的相對缺血的腦組織則會因為高熱而使缺氧進一步加重死亡, 從而進一步加重病情的進展。故對于發(fā)熱的腦卒中患者, 降溫治療和抗感染治療同樣重要,身體和大腦的溫度可在沒有嚴重危險及并發(fā)癥的情況下, 降至33～35℃［8］。

3.2 根據(jù)以上超高齡老人的臨床特點, 歸納出此類患者的治療方法。

3.2.1 常規(guī)治療 心電監(jiān)護監(jiān)測生命征和神志、瞳孔變化,防止嘔吐物誤吸, 保持呼吸道通暢；吸氧；建立靜脈通道。

3.2.2 完善頭顱CT或MRI, 同時進行ECG、胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化的檢查并密切監(jiān)測其變化。

3.2.3 脫水降顱內(nèi)壓 根據(jù)腦卒中的類型和神志, 瞳孔變化慎重給予甘油果糖250 ml, 每12 小時1次, 脫水治療。但需注意的是老年人存在腦萎縮, 對卒中顱內(nèi)壓升高有一定的緩沖, 故顱內(nèi)壓劇增者少, 且老年人腎儲備功能差, 因此對老年人脫水治療的療程不宜＞1周, 如確要長期使用, 應(yīng)與速尿間隔使用, 使用期間應(yīng)密切監(jiān)測尿量及腎功能變化, 一旦出現(xiàn)腎損害立即停藥。

3.2.4 降壓治療 腦梗死SBP＞220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腦出血SBP＞185 mm Hg者給予降壓治療。

3.2.5 常規(guī)使用他汀類藥物穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊, 胞磷膽堿改善腦細胞代謝, 對腦梗死者加用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板凝集, 同時加強護胃及支持對癥治療。

3.2.6 抗感染治療 以上研究表明, 感染是導致卒中患者發(fā)生MODS的重要誘因, 故抗感染治療應(yīng)盡早。卒中患者的感染發(fā)生早期多是由于口咽分泌物反流誤吸所致, 故抗感染應(yīng)以革蘭陰性菌為主。

3.2.7 糾正低氧血癥 低氧血癥會進一步加重各器官臟器的缺氧, 進而導致功能損害, 所以治療上應(yīng)強調(diào)氧療和各臟器的氧供需平衡, 監(jiān)測血乳酸水平, 保證各器官的有效灌注。

綜上所述, 超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的病情變化有其自身的特點, 在治療過程中需根據(jù)此類患者的特殊生理, 病理特點選擇用藥, 以最大程度的減少死亡率和致殘率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.085

2014-12-24］

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