代學(xué)忠 周揚(yáng) 鮑學(xué)鈺 鄧芳

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床應(yīng)用觀察

代學(xué)忠 周揚(yáng) 鮑學(xué)鈺 鄧芳

目的探討鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)治療慢性淚囊炎的療效。方法 診斷為慢性淚囊炎的38例患者(42眼)在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合造孔或翻瓣術(shù)手術(shù), 術(shù)后觀察患者癥狀, 內(nèi)囊造孔及淚道通暢情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月, 38眼造瘺口穩(wěn)定通暢, 無閉鎖。3眼局部狹窄, 肉芽增生,予以清理后置擴(kuò)張管3個(gè)月后穩(wěn)定通暢, 1眼患者再次閉鎖追問患者手術(shù)前在眼科沖洗有形成假道史而放棄再次手術(shù)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合造孔或翻瓣手術(shù)治療慢性淚囊炎療效確切, 術(shù)后便于觀察隨訪。

淚囊炎；鼻內(nèi)鏡；鼻腔淚囊吻合術(shù)

在鼻內(nèi)鏡應(yīng)用以前, 眼科醫(yī)生多采用傳統(tǒng)的鼻外入路行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎, 取得了一定的療效。但由于手術(shù)部位在顏面部, 會(huì)遺留一定的手術(shù)瘢痕, 以及手術(shù)具有術(shù)部狹窄暴露差、視野狹窄、吻合復(fù)雜等缺點(diǎn)［1-3］。鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)解決了以上缺點(diǎn)避免了面部瘢痕,內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰放大, 術(shù)后便于觀察處理造孔情況, 能夠避免造孔再次狹窄阻塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年6月～2013年12月在本科診斷為慢性淚囊炎的患者38例(42眼), 男31例, 女7例, 年齡26～71歲。合并有慢性鼻竇炎及鼻息肉或中膈偏曲4眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性淚囊炎經(jīng)保守治療治療無效的患者；②無全身嚴(yán)重合并癥, 能夠耐受手術(shù)者；③經(jīng)淚囊造影顯示有淚囊發(fā)育, 淚小點(diǎn)、淚小管無阻塞；④排除既往局部有手術(shù)外傷史。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查、CT檢查及內(nèi)囊造影,排除局部畸形, 明確淚囊位置及大小。合并有慢性鼻竇炎及鼻息肉或中膈偏曲的患者并不是手術(shù)禁忌證可同期行手術(shù)治療。有分泌物者最好術(shù)前行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)術(shù)后用藥預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)器械及方法

1.2.1 手術(shù)器械 硬性鼻內(nèi)鏡0°、30°各1支, 骨鑿, 淚小管擴(kuò)張?zhí)结? 細(xì)腰麻醉管, 擴(kuò)張硅膠管, 常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械。

1.2.2 方法 應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉及表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉,于0°內(nèi)鏡直視下手術(shù), 于鼻腔中鼻道鉤突附著緣前方鼻丘處切除1.5 cm×1.5 cm大小的粘骨膜瓣, 暴露上頜骨額突及淚骨前部, 看清楚兩者的骨縫交界處, 用骨鑿、咬骨鉗或骨轉(zhuǎn)去除部分上頜骨額突及淚骨前部, 形成約1.2 cm×1.2 cm大小的骨窗, 充分暴露淚囊。淚囊輕壓質(zhì)軟有彈性, 為明確淚囊可從下淚點(diǎn)插入探針將淚囊頂起, 用小尖刀把淚囊內(nèi)壁做“U”或“ ) ”型切開, 至少保留一側(cè)帶蒂部不切除, 向上或向后翻開, 暴露淚囊內(nèi)壁, 即可看到粘膿性分泌物溢出, 淚道沖洗通暢。翻開的淚囊瓣向上或向后與開始切開的黏骨膜創(chuàng)緣對(duì)合或用銀夾夾住兩黏膜緣, 這樣光滑的內(nèi)囊內(nèi)壁就暴露在外,與鼻腔相通。若淚囊較大暴露較大可不用擴(kuò)張, 若淚囊較小而且淚囊壁較厚者需用擴(kuò)張管擴(kuò)張, 以防狹窄。從上或下淚點(diǎn)導(dǎo)入淚道擴(kuò)展管, 從淚囊造孔處引出, 下端縫合在鼻腔內(nèi),留置擴(kuò)張?jiān)殳浛?。雙極電凝止血, 海綿壓迫止血。術(shù)后常規(guī)防感染, 滴眼液, 隔日淚道沖洗, 留置擴(kuò)張管者留置3～6個(gè)月,鼻腔用激素噴鼻腔防水腫及肉芽生長(zhǎng)。1個(gè)月以內(nèi)每周內(nèi)鏡復(fù)查清理鼻腔造孔情況, 沖洗淚道。

2 結(jié)果

42眼一次性成功治愈38眼, 3例通過鼻內(nèi)鏡下局部清理去除肉芽再次擴(kuò)張3個(gè)月后治愈, 造瘺口穩(wěn)定通暢, 1眼患者再次閉鎖追問患者手術(shù)前在眼科沖洗有形成假道史而放棄再次手術(shù), 失訪, 均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性淚囊炎是鼻眼相關(guān)性慢性感染性疾病, 以往內(nèi)鏡出現(xiàn)前多為眼科醫(yī)生行傳統(tǒng)的鼻外進(jìn)路的淚囊鼻腔吻合術(shù)［4,5］。鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)給鼻科以及鼻眼相關(guān)疾病的治療帶來了革命性進(jìn)步。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻眼相關(guān)疾病的優(yōu)點(diǎn)已達(dá)到共識(shí), 因其具有可同期處理鼻腔鼻竇疾病, 手術(shù)部位最接近淚囊, 視野清晰放大, 便于術(shù)中術(shù)后觀察隨訪, 損傷小反應(yīng)輕,微創(chuàng), 面部不留瘢痕, 需擴(kuò)張時(shí)可固定鼻腔內(nèi)等優(yōu)點(diǎn)［6,7］, 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)治療慢性淚囊炎。同時(shí)本手術(shù)也可應(yīng)用在鼻腔鼻竇疾病手術(shù)中, 損傷鼻淚管時(shí)及時(shí)吻合鼻腔淚囊。

手術(shù)應(yīng)注意的地方：①病源的選擇, 若患者淚囊局部有手術(shù), 外傷史結(jié)構(gòu)破壞, 肉芽生長(zhǎng)等均可能再次阻塞, 有1眼患者既往曾在眼科長(zhǎng)期沖洗淚道時(shí)形成過假道, 術(shù)后開放的淚囊造口再次閉鎖。②淚囊定位較重要, 淚囊多數(shù)位于鼻腔外側(cè)壁的中鼻甲根部附著處, 鼻丘外下方, 鉤突附著緣前方, 上界平中甲附著水平稍上方。簡(jiǎn)便的方法可用槍狀鑷平行定位法, 一頭置鼻腔, 一頭置鼻外淚囊區(qū)平行定位出鼻內(nèi)的內(nèi)囊位置。也可通過淚小點(diǎn)導(dǎo)入光導(dǎo)纖維到淚囊, 于鼻腔內(nèi)發(fā)光點(diǎn)定位內(nèi)囊位置, 結(jié)合術(shù)前碘油造影在X片上的位置一般可準(zhǔn)確定位出淚囊位置。③開放的骨窗應(yīng)足夠大, 便于內(nèi)囊盡量開放翻瓣, 翻出光滑的內(nèi)壁避免粘連狹窄。術(shù)中注意辨認(rèn)出上頜骨額突與淚骨的交界骨縫, 骨孔開窗時(shí)向后不要切除淚骨太多以防進(jìn)入眶內(nèi)引起并發(fā)癥［8］。④有時(shí)鼻腔鼻竇疾病解剖異常, 如鼻息肉, 中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等需同期處理后才能很好暴露術(shù)野。⑤若淚囊暴露較大可不用擴(kuò)張, 若淚囊較小而且淚囊壁較厚者需用擴(kuò)張管擴(kuò)張, 切開的淚囊至少保留一側(cè)光滑面不切斷以防粘連狹窄。⑥術(shù)后定期隨訪復(fù)查很重要, 術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)1次/周沖洗淚道, 清理局部的血痂, 肉芽, 適當(dāng)應(yīng)用激素噴鼻液防粘連、防再次阻塞,促進(jìn)黏膜上皮化。⑦嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 注意以下疾病不適于行該手術(shù), 如：淚小管狹窄或阻塞, 淚小點(diǎn)狹窄或阻塞, 全身疾病不能耐受者, 鼻腔鼻竇急性炎癥, 惡性腫瘤患者, 淚囊外傷后畸形閉鎖或淚囊膿腫切開后閉鎖患者。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術(shù)治療慢性淚囊炎的療效顯著, 手術(shù)方便簡(jiǎn)單, 視野清晰, 吻合成功率較高,微創(chuàng), 無明顯并發(fā)癥, 不留面部瘢痕, 較適宜慢性淚囊炎患者的治療。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.045

2014-12-12］

650011 云南省第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

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