劉萌萌 閔志雪 魏麗 劉鵬

胃腸間質(zhì)瘤26例臨床病理學(xué)特征

劉萌萌 閔志雪 魏麗 劉鵬

目的探討胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的臨床病理學(xué)特征。方法 26例胃腸間質(zhì)瘤進(jìn)行臨床病理分析, 討論其臨床病理特征。結(jié)果 26例GIST中21例位于胃, 5例位于小腸。良性14例, 惡性8例, 未確定惡性潛能4例；梭形細(xì)胞型20例, 上皮細(xì)胞型4例, 混合細(xì)胞型2例。免疫組化：25例CD117(+), 24例DOG1(+), 19例CD34(+)。結(jié)論 GIST好發(fā)于中老年人, 診斷主要依靠組織形態(tài)學(xué)特征和免疫組化, 手術(shù)是重要和有效的治療方法。

胃腸間質(zhì)瘤；鑒別診斷；病理學(xué)特征

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)屬于消化道間葉性腫瘤, 以前多被診斷為平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤,現(xiàn)已確定絕大多數(shù)起源于CD117(+)的Cajal間質(zhì)細(xì)胞, 1983年, Mazur首次命名為“GIST”［1］。作者通過對(duì)26例GIST患者進(jìn)行分析, 觀察其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征、免疫表型,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí), 提高對(duì)此腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003～2013年間鄭州市第三人民醫(yī)院的GIST患者26例, 其中男16例, 女10例, 年齡35～67歲,平均年齡53歲。腫瘤21例位于胃, 5例位于小腸。臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛或腹部包塊、血便。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定, 石蠟包埋, 3 μm切片,分別行蘇木精-伊紅(HE)和免疫組化染色。免疫組化采用HP法, 二氨基聯(lián)苯氨(DAB)顯色。每例標(biāo)本均標(biāo)記CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100、vimentin、desmin。試劑及試劑盒均購自福建邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)腫瘤分類［2］, 發(fā)生于食管、小腸、結(jié)腸的GIST為惡性,胃GIST分為良性、惡性和未確定惡性潛能：良性：核分裂象≤5個(gè)/50 HPF, 大小≤10 cm；惡性：核分裂象＞5個(gè)/50 HPF,大?。? cm；未確定惡性潛能：核分裂象＞5個(gè)/50 HPF, 大小≤2 cm。

2 結(jié)果

2.1 大體 腫瘤直徑1.7～18 cm, 腫瘤向黏膜面及漿膜面隆起, 黏膜面光滑或潰瘍形成, 切開部分腫瘤邊界清楚, 灰白灰褐色, 編織狀, 質(zhì)中, 部分腫瘤與周圍界限不清, 灰紅灰褐色,可見出血壞死, 其中2例腫瘤在漿膜面部分區(qū)域出現(xiàn)破裂。

2.2 鏡檢 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)分為梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合細(xì)胞型。本組梭形細(xì)胞型19例, 上皮細(xì)胞型5例,混合細(xì)胞型2例。梭形細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞排列成束狀、編織狀或旋渦狀, 細(xì)胞核呈桿狀、兩端鈍圓, 細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜酸,部分細(xì)胞核呈柵欄狀排列, 部分區(qū)細(xì)胞豐富。上皮細(xì)胞型瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形, 胞質(zhì)豐富, 細(xì)胞核位于中心或偏位, 可見空泡樣細(xì)胞?；旌霞?xì)胞型由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成。

2.3 免疫組化25例CD117(+), 24例DOG1(+), 19例CD34(+), vimentin均(+), 1例S-100部分(+), 6例SMA部分(+), 1例desmin部分(+)。

3 討論

3.1 臨床特征 GIST好發(fā)于40～60歲的成人, 男性略多于女性, 好發(fā)部位是胃(60%～70%), 其次小腸(20%～30%)、結(jié)直腸(5%)、食管(＜5%)。臨床表現(xiàn)取決于腫瘤發(fā)生的部位、大小及生長方式。許多腫瘤沒有癥狀, 只是偶然發(fā)現(xiàn), 當(dāng)腫瘤較大時(shí), 會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、腹痛、胃腸道出血或梗阻等。

3.2 病理學(xué)特征 腫瘤可位于胃腸道黏膜下、肌壁間或漿膜下, 黏膜下的腫物可形成潰瘍并發(fā)出血, 絕大多數(shù)病變境界清楚, 周圍有假包膜包繞。可為單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)病變, 也可形成突向腔內(nèi)的息肉樣病變。切面灰紅灰白, 可伴有出血、壞死或囊性變。腫瘤0.5～45.0 cm不等。鏡下主要分為梭形細(xì)胞、上皮樣和混合型。70%的腫瘤以梭形細(xì)胞為主, 可表現(xiàn)為席紋狀、柵欄狀或魚骨樣的排列方式, 核兩端鈍圓, 呈子彈形或雪茄形, 也可長而尖, 有些腫瘤細(xì)胞有豐富的胞漿、部分區(qū)域可以有玻璃樣變和絲球狀纖維。上皮樣腫瘤由排列緊密的多角形細(xì)胞組成, 有些腫瘤含有小細(xì)胞巢, 伴有腺泡狀結(jié)構(gòu)。

3.3 免疫表型與遺傳學(xué)改變 多數(shù)GIST與c-kit基因突變有關(guān)［3］, 并表達(dá)特有標(biāo)記物CD117, c-kit基因位于4q12, 主要是11號(hào)外顯子發(fā)生突變。2003年Heinrich發(fā)現(xiàn)在部分CD117陰性而無c-kit基因突變的GIST有血小板源性生長因子受體A(PDGFRA)基因突變。94%～98% GIST患者CD117陽性,表現(xiàn)為胞質(zhì)、胞膜陽性或點(diǎn)狀陽性。DOG1表現(xiàn)與CD117有高度一致性［4］。CD34陽性率 70%, 為膜陽性。由于部分GIST患者CD117和(或)CD34陰性, 所以需同時(shí)檢測(cè)CD117、DOG1和CD34, 提高診斷率。

3.4 鑒別診斷 ①平滑肌瘤：與GIST形態(tài)相似, 鑒別主要靠免疫組化, 前者SMA和desmin彌漫陽性, 而CD117、DOG1和CD34陰性。②神經(jīng)鞘瘤：瘤細(xì)胞細(xì)長, 呈波浪狀, 核呈梭形,兩端尖細(xì), S-100、NSE陽性, CD117、DOG1、CD34、SMA陰性。③孤立性纖維性腫瘤：富于細(xì)胞區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交叉排列, 膠原組織增生、血管外皮瘤樣區(qū)域在形態(tài)上與GIST有差別, CD34陽性, CD117、DOG1、SMA陰性。④惡性黑色素瘤：上皮細(xì)胞型GIST細(xì)胞核圓、有核仁, 需與惡黑鑒別, 惡黑細(xì)胞異型明顯、核仁更清楚, 有時(shí)可找到黑色素顆粒, HMB45、Melan-A陽性, CD117陽性率30%, 但DOG1、CD34、SMA陰性。

3.5 預(yù)后及危險(xiǎn)度分級(jí) 2008年美國國立衛(wèi)生署(NIH)根據(jù)腫瘤大小、核分裂象、原發(fā)腫瘤部位及腫瘤是否發(fā)生破裂對(duì)原發(fā)GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)提出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①極低度風(fēng)險(xiǎn) ：腫瘤＜2 cm, 核分裂象≤5個(gè)/50 HPF(任何部位)；②低度風(fēng)險(xiǎn)：2 cm＜腫瘤≤5 cm, 核分裂象≤5個(gè)/50 HPF(任何部位)；③中等度風(fēng)險(xiǎn)：2 cm＜腫瘤≤5 cm, 核分裂象＞5個(gè)/50 HPF或5 cm＜腫瘤≤10 cm, 核分裂象≤5個(gè)/50 HPF(胃)；或腫瘤＜5 cm, 核分裂象, 6～10個(gè)/50 HPF(任何部位)；④高度風(fēng)險(xiǎn)性：任何部位出現(xiàn)腫瘤破裂；2 cm＜腫瘤≤5 cm, 核分裂象＞5個(gè)/50 HPF或5 cm＜腫瘤≤10 cm, 核分裂象≤5個(gè)/50 HPF(非胃來源)；任何部位出現(xiàn)腫瘤＞10 cm或核分裂象＞10個(gè)/50 HPF；任何部位出現(xiàn)腫瘤＞5 cm同時(shí)核分裂象＞5個(gè)/50 HPF。此標(biāo)準(zhǔn)概括了風(fēng)險(xiǎn)程度和不確定的生物學(xué)行為及預(yù)后。

3.6 治療 首選手術(shù)切除, 目的是將腫瘤完整切除, 必要時(shí)需切除鄰近的器官, 但即使完整切除, 許多惡性GIST仍會(huì)復(fù)發(fā), 且對(duì)放、化療不敏感。近年來, 隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針對(duì)c-kit和PDGFRA受體酪氨酸激酶活性的靶向治療后, 患者預(yù)后得到了改善。伊馬替尼對(duì)于治療轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性GIST非常有效, 60%以上的轉(zhuǎn)移性GIST治療效果明顯且持久, 瘤塊體積可以縮小70%～90%。

［1］ Mazur MT, Clark HB.Gastric stromal tumors.Reapprmsal of histogensis.Am J SurgPathol, 1983, 7(16):507-519.

［2］ Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn PC.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.4th ed.Lyon:IARC Press, 2013:164-167.

［3］ 中國CSCO胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療病理共識(shí).中華胃腸外科雜志, 2014, 17(4):393-397.

［4］ Novelli M, Rossi S, Rodriguez-Justo M, et al.DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours.Histopathology, 2010, 57(2):259-270.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.042

2014-11-27］

450000 鄭州市第三人民醫(yī)院病理科