范小輝

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛周膿腫的診斷價(jià)值

范小輝

肛周膿腫為肛腸外科常見(jiàn)的肛周感染性疾病, 大多起源于肛管直腸壁內(nèi)感染, 也可經(jīng)淋巴傳播或肛周毛囊皮脂腺發(fā)生感染形成膿腫。糞便內(nèi)的尖銳異物刺破肛管直腸壁, 引起周?chē)M織的感染也可形成肛周膿腫。肛管直腸周?chē)浗M織被肛提肌和盆筋膜分為若干間隙, 膿腫常位于這些間隙內(nèi)。通常主要癥狀是肛周局部持續(xù)性疼痛, 行走、坐下或受壓時(shí),疼痛加重。部分排尿困難及肛門(mén)有墜感, 指診患側(cè)觸痛明顯,局部腫脹、硬結(jié)和波動(dòng)感, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

本文回顧分析了2013年2月～2013年4月經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查診斷的40例肛周膿腫患者, 旨在探討經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛周膿腫的診斷價(jià)值, 其結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果對(duì)比,結(jié)果顯示了其具有較高的診斷符合率, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2013年2月～ 2013年4月收入院的40例肛周膿腫患者術(shù)前行經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查。其中男27例, 女13例, 年齡17～53歲, 平均年齡41.6歲。所有患者均在超聲檢查后行手術(shù)治療。

1.2 儀器 儀器采用HITACHI的EUB-6500超聲儀, 經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭。

1.3 檢查方法 患者于檢查前1 h行清潔灌腸處理, 并在腸腔內(nèi)保留200 ml生理鹽水, 并囑患者排空膀胱。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位, 下肢屈曲使大腿貼近腹部以使腹部放松, 并囑患者張口呼吸盡量放松肛門(mén), 探頭輕柔進(jìn)入肛內(nèi), 如因直腸內(nèi)氣體、糞便潴留而影響檢查需重新行腸道準(zhǔn)備。超聲掃查由內(nèi)至外觀察病灶的形態(tài)、位置、范圍、與括約肌的關(guān)系、有無(wú)瘺道, 如有瘺道還需檢查其數(shù)目、走形及內(nèi)口情況。如病變部位表淺、繼發(fā)瘺管走形復(fù)雜及手術(shù)瘢痕影響等因素時(shí),可聯(lián)合高頻探頭進(jìn)行檢查。

1.4 超聲檢查定位描述及影像表現(xiàn) 按照肛腸外科手術(shù)體位截石位鐘面描述法, 在超聲檢查軸面圖像上, 將肛管前正中位為12時(shí), 后正中位為6時(shí), 肛管左右正中位為3、9時(shí)［1］。肛周膿腫一般呈現(xiàn)一個(gè)低回聲不均質(zhì)區(qū)域, 液化明顯時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲液化區(qū), 與周?chē)M織界限不清, 有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn), 擠壓病灶區(qū)可見(jiàn)流動(dòng)液體現(xiàn)象, 彩色多普勒顯示內(nèi)部血供不豐富或無(wú)血供。繼發(fā)肛瘺時(shí)瘺道壁一般為低回聲或高回聲, 瘺管為低回聲, 內(nèi)口為局部黏膜小缺損。

2 結(jié)果

采用經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲掃查的40例患者中, 低位肌間膿腫14例, 多位于6點(diǎn), 其中有3例需聯(lián)合高頻超聲探頭檢查才得診斷；高位肌間膿腫4例；肌間膿腫并發(fā)肛提肌上下聯(lián)合膿腫6例, 3例環(huán)周型, 1例范圍1-6點(diǎn), 1例范圍1-6-9點(diǎn)；皮下肛管間隙膿腫7例, 多位于3-6點(diǎn)；黏膜下直腸間隙膿腫9例, 多位于3點(diǎn)及9點(diǎn)。其中, 2 例檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)口回聲。經(jīng)手術(shù)證實(shí), 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲診斷肛周膿腫的符合率為92.5%。如聯(lián)合高頻超聲探頭檢查診斷肛周膿腫符合率為100.0%。

3 討論

肛周膿腫現(xiàn)已證明多數(shù)病例致病菌為大腸桿菌、或其他厭氧菌引起, 并以混合感染居多。肛周膿腫的病因很復(fù)雜,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：95%的肛周膿腫的發(fā)生與肛腺感染化膿有關(guān),正常的肛腺大部分位于肛門(mén)內(nèi)外括約肌之間, 在顯微鏡下可見(jiàn)房狀結(jié)構(gòu)有黏液分泌, 經(jīng)肛腺導(dǎo)管, 將黏液排出在肛腺窩處。肛腺分泌的黏液有潤(rùn)滑糞便、保證排便時(shí)自上而下, 因此, 肛隱窩處容易進(jìn)入糞便, 當(dāng)糞便挾帶致病菌進(jìn)入肛竇后,形成肛竇炎癥及肛腺炎癥。這些化膿性炎癥沿肛腺進(jìn)入其壺腹部和腺體, 在聯(lián)合縱肌所處的括約肌間間隙形成肛周膿腫［2］。因?yàn)楦叵俚姆较蚣伴L(zhǎng)度均不恒定, 有的在黏膜下和皮下組織, 有的則到達(dá)內(nèi)外括約肌, 偶爾也有的穿過(guò)肛提肌,就可以形成各種類(lèi)型的肛周膿腫。局部損傷也是肛周膿腫感染的常見(jiàn)原因, 如粗暴的檢查方法, 干硬糞便通過(guò)肛管造成擦傷, 使黏膜和皮膚失去屏障作用, 成為病菌入侵的有利途徑。另外用藥物注射治療肛門(mén)直腸疾病, 如肛門(mén)局部麻醉,消毒不嚴(yán)格, 不正確的操作, 不恰當(dāng)注射操作時(shí)的污染, 都可引起局部感染。有的肛周膿腫可直接來(lái)源于肛裂、血栓性外痔破裂、肛周皮膚炎、肛管直腸炎。少數(shù)病例還可來(lái)源于結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、血源性感染等。肛周膿腫可以分為低位肌間膿腫、高位肌間膿腫、肌間膿腫并發(fā)肛提肌上下聯(lián)合膿腫、皮下肛管間隙膿腫、黏膜下直腸間隙膿腫［2］。如果術(shù)前不能明確判定病灶的位置及數(shù)目,完全靠術(shù)者在術(shù)中對(duì)病灶的判斷, 就可能出現(xiàn)遺漏病灶, 導(dǎo)致治療不徹底, 遷延不愈或反復(fù)發(fā)作, 而又發(fā)展成肛瘺。肛周膿腫和肛瘺被認(rèn)為是同一疾病過(guò)程的2個(gè)階段；肛周膿腫時(shí)肛瘺的早期階段, 是急性發(fā)作期；肛瘺時(shí)肛周膿腫的續(xù)發(fā)期, 是炎癥的慢化過(guò)程。肛瘺形成大部分是肛周膿腫自行破潰或切開(kāi)排膿后, 有的經(jīng)久不愈, 自然形成瘺管；有的暫時(shí)愈合, 經(jīng)過(guò)若干時(shí)間以后再次化膿、破潰或成瘺［2］。肛瘺術(shù)后有較高復(fù)發(fā)率的重要原因也是由于術(shù)前沒(méi)有對(duì)病變的內(nèi)口, 瘺管及支道的走向進(jìn)行準(zhǔn)確的判定, 導(dǎo)致術(shù)中不能徹底去除病灶。所以術(shù)前明確肛周膿腫或肛瘺與內(nèi)外括約肌關(guān)系是影響外科手術(shù)治療結(jié)果的重要因素, 對(duì)手術(shù)的成功有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)前確定所有分隔小膿腫的病變范圍, 界定原發(fā)、繼發(fā)瘺管的解剖范圍和瘺管內(nèi)口的位置在確保充分引流膿腫、防止術(shù)后早期復(fù)發(fā)、最大限度地減少醫(yī)源性損傷括約肌和或多或少地改善大便失禁等方面發(fā)揮了重要作用。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查可以比較清晰、全面地提供肛周膿腫的形態(tài), 范圍以及內(nèi)部液化情況, 為臨床確定治療方案提供依據(jù)。對(duì)查明瘺管、內(nèi)口及數(shù)目方面也能提供更多、更可靠信息, 對(duì)臨床上肛門(mén)直腸周?chē)撃[切開(kāi)引流的切口選擇, 手術(shù)進(jìn)路有指導(dǎo)價(jià)值, 以免損傷肛門(mén)功能［3］。由于解剖特點(diǎn),在肛周膿腫不能顯示血流信號(hào)。本研究顯示經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)肛周膿腫診斷符合率較高, 同時(shí)可以提供肛管括約肌的情況, 并且超聲檢查是一種快速、簡(jiǎn)單、無(wú)輻射且患者易于耐受的診斷手段。所以說(shuō)經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛周膿腫具有較高的診斷價(jià)值。

［1］ 貝紹生, 丁克, 王建新, 等.三維肛腸超聲掃描結(jié)合瘺管造影定位診斷肛瘺臨床研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2009(9):774.

［2］ 王玉成.新編肛門(mén)直腸和結(jié)腸外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:132 .

［3］ 杜聯(lián)芳, 楊夢(mèng)玲, 王澤.高頻超聲診斷肛周膿腫的價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志, 2003, 12(1):56.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.055

2014-10-16］

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