肖德琨

額顳葉腦挫裂傷35例手術(shù)治療體會

肖德琨

腦挫裂傷；手術(shù)；額顳葉

額顳葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷的一種嚴重情況, 多合并硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、繼發(fā)性加重的腦水腫, 易形成腦疝, 傷情變化大, 并發(fā)癥多, 病死率較高, 應適當放寬手術(shù)指征, 充分減壓, 爭取在未形成腦疝前行手術(shù)治療, 避免腦干繼發(fā)性損傷, 以利于患者恢復。本文對35例額顳葉腦挫裂傷的手術(shù)治療方法和治療結(jié)果進行總結(jié)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例, 男28例, 女7例；年齡16～75歲。車禍傷25例, 墜落傷7例, 摔跌傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) ①術(shù)前意識狀態(tài)：根據(jù)GCS評分計算, 3～8分12例, 9～12分18例, 13～15分5例, 傷后原發(fā)昏迷32例；②術(shù)前瞳孔單側(cè)散大3例, 雙側(cè)散大1例。

1.3 影像學檢查 本組患者外傷后入院時均行顱腦CT掃描, 顱腦CT示額顳葉腦實質(zhì)多發(fā)點片狀高低混雜密度的腦挫裂傷影像, 有的融合成腦內(nèi)血腫。其中雙額葉腦挫裂傷12例, 雙額顳葉腦挫裂傷8例, 單側(cè)額顳葉腦挫裂傷17例, 融合成腦內(nèi)血腫10例, 伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血28例, 外傷性腦室出血5例, 硬膜外血腫7例, 硬膜下血腫26例, 顱骨骨折11例, 顱底骨折10例, 腦疝4例, 中線結(jié)構(gòu)明顯或輕度移位21例, 無移位14例。

1.4 治療方法 4例入院后立即行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù), 31例入院后保守治療, 其中3例住院期間出現(xiàn)腦疝急診手術(shù), 28例意識障礙加深, 頭部CT示腦挫裂傷灶擴大、腦腫脹明顯加重 、鞍上池、環(huán)池阻塞, 腦內(nèi)血腫增大行手術(shù)治療。2例術(shù)后1～3 d再因腦疝行二次手術(shù)。

2 結(jié)果

本組35例出院時按GOS評分標準：治愈21例, 好轉(zhuǎn)8例,重殘4例, 死亡2例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 額顳葉腦挫裂傷多為枕部著力的減速性對沖傷或前額撞擊力沖擊傷所致, 患者多伴有嚴重的水腫, 挫裂傷多在額極額底及顳極, 并常伴有其他部位損傷出血［1］。隨著病情發(fā)展, 可繼發(fā)大面積腦水腫［2］。雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu), 嚴重腦水腫使顱內(nèi)壓急劇上升, 減低腦灌注壓, 形成惡性循環(huán), 中央腦疝形成, 在軸壓方向壓迫腦干, 導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭, 患者突然死亡［3］。

3.2 臨床特點 與一般腦挫裂傷相比, 額顳葉腦挫裂傷, 特別是雙額葉腦挫裂傷的病情變化快, 死亡率高, 預后較差［4］。結(jié)合本組病例, 1例雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷患者, 由清醒的意識狀態(tài)突然下降, 短時間發(fā)展成雙瞳孔散大, 光反應消失,形成雙側(cè)顳葉溝回疝, 繼而出現(xiàn)中央腦疝, 延髓麻痹, 導致呼吸循環(huán)衰竭, 患者死亡, 考慮與過度的看重傳統(tǒng)手術(shù)指征有關(guān)；2例術(shù)后1～3 d再因腦疝行2次手術(shù), 考慮與第一次手術(shù)沒有徹底清除挫傷失活的腦組織及沒有充分減壓有關(guān)。

3.3 手術(shù)方法 在保守治療過程中往往患者病情突然變化,發(fā)生腦疝和呼吸驟停, 故治療不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術(shù)指征衡量, 不應拘泥于從意識狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度來決定是否手術(shù)。因此, 進一步放寬手術(shù)指征, 除了傳統(tǒng)手術(shù)指征外, 影像學的表現(xiàn)、顱內(nèi)壓監(jiān)測和意識狀態(tài)動態(tài)演變過程是決定手術(shù)的重要指標。有以下情況可考慮積極手術(shù)：①保守治療期間, 意識障礙進行性加重, 出現(xiàn)嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷；②CT檢查示血腫和腦挫裂傷區(qū)擴大,腦室、鞍上池、環(huán)池受壓明顯或完全閉塞；③45歲以下,雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、腦干受壓；④顱內(nèi)壓監(jiān)測＞2.7 kPa。本組有28例在傷后3～48 h出現(xiàn)不同程度的意識障礙加深, CT檢查示腦挫裂傷灶進行性增大、腦腫脹及繼發(fā)腦水腫明顯、腦室系統(tǒng)受壓、環(huán)池受壓明顯或閉塞以及腦干受壓等表現(xiàn), 此時應果斷手術(shù)。手術(shù)切口的選擇應根據(jù)血腫的主要部位及減壓部位決定。手術(shù)方式一般行冠狀開顱、單側(cè)或雙側(cè)額顳部擴大翼點入路, 如合并有其他部位血腫, 可考慮切口延長或再做切口。手術(shù)時應徹底清除血腫和挫傷失活腦組織及去骨瓣, 充分減壓, 必要時切除額極或顳極行內(nèi)減壓。在未形成腦疝前行手術(shù), 避免腦干繼發(fā)性損傷,有利于患者恢復。徹底清除挫傷失活的腦組織, 防止繼發(fā)惡性腦水腫及癲癇。本組有2例術(shù)后1～3 d再因腦疝行二次手術(shù),考慮第一次手術(shù)失敗原因主要是手術(shù)中沒有徹底切除顳葉底及顳極挫傷失活的腦組織, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷重, 沒有行去骨瓣減壓, 造成術(shù)后腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓增高, 腦疝形成。被迫二次手術(shù), 二次手術(shù)正好是腦水腫高峰期, 手術(shù)難度大,腦組織張力高, 膨出骨窗外, 被迫切除顳極內(nèi)減壓, 同時擴大骨窗, 去骨瓣減壓, 使顱內(nèi)壓下降。因此, 手術(shù)必須探查仔細, 挫傷失活的腦組織必須清除的盡量徹底, 發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷重, 即使當時腦腫脹不明顯, 也應去骨瓣減壓, 以緩解繼發(fā)腦腫脹及顱內(nèi)壓升高。本組1例雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷患者,意識狀態(tài)下降, 未及時行雙側(cè)額顳擴大翼點入路去骨瓣減壓及腦挫裂傷灶清除術(shù), 腦挫裂傷灶繼發(fā)明顯腦水腫, 顱內(nèi)壓急劇升高, 短時間發(fā)展成雙側(cè)顳葉溝回疝, 造成雙側(cè)大腦腳、動眼神經(jīng)及雙側(cè)大腦后動脈嵌壓, 雙側(cè)大腦后動脈痙攣, 直至梗死, 繼而造成延髓麻痹, 術(shù)后2 d患者呼吸停止, 死亡。

總之, 額顳葉挫裂傷患者應高度重視, 切不可因其意識尚好, 無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而忽視, 要密切觀察其意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化, 通過顱腦CT動態(tài)監(jiān)測其演變過程, 及時發(fā)現(xiàn)擴大的腦挫裂傷灶及彌漫性腦腫脹, 明確腦室、鞍上池、環(huán)池及腦干受壓情況。抓住手術(shù)時機, 進一步放寬手術(shù)指征, 盡早手術(shù), 充分內(nèi)、外減壓, 是救治成功的關(guān)鍵。

［1］ 江基堯, 朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學.上海：第二軍醫(yī)大學出版社, 1999:71.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科學.武漢：湖北科學技術(shù)出版社, 2005:418-423.

［3］ 楊富, 池海.雙額葉腦挫裂傷的診治體會.臨床醫(yī)藥實踐, 2003, 12(5):365.

［4］ 劉見希.雙額葉腦挫裂傷30例診治分析.浙江實用醫(yī)學, 2005, 10(3):165, 178.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.041

2014-09-05］

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