吳書儀

宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應(yīng)用

吳書儀

目的 探討宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 分析21例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者經(jīng)宮腔鏡的診治過程, 臨床隨訪術(shù)后宮腔粘連的治愈率。結(jié).21例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù), 術(shù)后輔以人工周期治療3個(gè)月, 宮腔粘連治療有效率71.4%, 但術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度未能達(dá)到正常范圍。結(jié)論 宮腔鏡檢查能確診宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留, 宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù)是宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留有效、微創(chuàng)、安全的治療方法。

宮腔粘連； 稽留流產(chǎn)； 妊娠物殘留； 清宮失敗

宮腔粘連是指宮腔肌壁和(或)宮頸管的全部或部分閉鎖, 宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或妊娠物殘留無明確的臨床診療規(guī)范, 影像學(xué)檢查易漏診、誤診, 一旦發(fā)生清宮困難, 易出現(xiàn)子宮損傷及過度治療?，F(xiàn)將本院2010年1月～2014年5月宮腔鏡診治宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗的21例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.21例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者作為宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗組(宮腔粘連組), 其中5例為稽留流產(chǎn).16例為宮內(nèi)妊娠物殘留?；颊吣挲g20～38歲, 平均年齡(27.5±3.0)歲；清宮次數(shù)1～5次, 平均清宮(2.0±2.5)次；5例稽留流產(chǎn)停經(jīng)時(shí)間45～76 d, 平均停經(jīng)(56.0±10.6)d, 末次清宮時(shí)間距本次妊娠時(shí)間4個(gè)月～4年, 平均間隔(2.0±1.7)年。16例妊娠物殘留中14例為人流術(shù)后妊娠物殘留.2例為順產(chǎn)后妊娠物殘留, 產(chǎn)后2～4周曾行清宮術(shù), 術(shù)后彩超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)殘留物進(jìn)行性增大。21例患者B超提示妊娠物于宮腔內(nèi), 但探針及吸管均無法到達(dá)妊娠物處, 似有隔狀物阻隔。宮腔鏡下見宮腔呈不同程度的狹小, 宮腔內(nèi)見較廣泛瘢痕及肌性粘連索形成, 呈隔狀封閉一側(cè)宮腔或一側(cè)宮角, 類似完全縱隔或斜隔封閉一側(cè)宮腔, 微型剪刀剪開部分粘連后見妊娠物位于粘連隔后。21例均在宮腔鏡下確診為宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留.16例宮腔粘連Ⅲ度, 屬中度粘連.5例宮腔粘連Ⅳ度, 屬重度粘連。選擇同期由于男方不孕或女方輸卵管因素不孕于本院生殖中心擬行人工授精或體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)前行宮腔鏡檢查的30例患者為對(duì)照組, 年齡22～40歲, 平均年齡(28.2±2.5)歲, 基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常, 有正常月經(jīng)周期, 有排卵, 6個(gè)月內(nèi)無使用激素及宮腔操作史,無合并婦科腫瘤, 均行宮腔鏡檢查排除宮腔病變。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前晚予陰道塞米索400 μg軟化宮頸,手術(shù)于靜脈麻醉下進(jìn)行。手術(shù)器械選擇OES4000自動(dòng)連續(xù)灌注宮腔鏡電切系統(tǒng), 灌流液為5%甘露醇液, 設(shè)定膨?qū)m壓力100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 流速100～150 ml/min。擴(kuò)張宮頸至10 mm, 用針狀電極分離宮腔內(nèi)隔狀粘連, 暴露妊娠物, 宮腔鏡指引下行清宮術(shù), 檢查宮腔內(nèi)無妊娠物殘留,分離達(dá)到兩側(cè)宮角, 至基本恢復(fù)宮腔內(nèi)正常大小及形態(tài)。術(shù)后宮內(nèi)放置1枚圓形金屬節(jié)育環(huán)預(yù)防再粘連。

1.2.2 術(shù)后人工周期給藥方案 給予補(bǔ)佳樂9 mg/d口服, 共21 d, 其中最后10 d加服地屈孕酮20 mg/d, 共3個(gè)周期。術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡檢查宮腔恢復(fù)情況并取環(huán), 術(shù)后3個(gè)月于排卵期B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度, 隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 多組間比較采用方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情.21例患者平均手術(shù)時(shí)間(30.5±5.5)min, 術(shù)中平均出血量(20.4±5.6)ml, 均順利完成清宮術(shù), 檢查無明顯組織殘留, 分離宮腔粘連至基本正常宮腔解剖。術(shù)中無大量出血、水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥, 術(shù)后隨訪均無發(fā)生盆腔感染。

2.2 術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查情.16例宮腔粘連Ⅲ度患者中7例治愈：宮腔形態(tài)正常, 兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見,子宮內(nèi)膜覆蓋。6例好轉(zhuǎn)：宮腔輕度粘連, 宮腔纖維瘢痕較前減少。3例無效：宮腔粘連與術(shù)腔比較無改善。5例宮腔粘連Ⅳ度患者2例好轉(zhuǎn).3例無效。治愈率33.3%, 好轉(zhuǎn)率38.1%, 總治療有效率71.4%。

2.3 術(shù)后3個(gè)月于排卵期B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度 中度粘連16例, 子宮內(nèi)膜厚度(6.10±0.63)mm；重度粘連5例, 子宮內(nèi)膜厚度(3.87±0.48)mm；對(duì)照組30例, 子宮內(nèi)膜厚度(8.85±0.74)mm。宮腔粘連組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組薄。采用方差分析法對(duì)三組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

宮腔粘連是指各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后, 宮腔肌壁和(或)宮頸管的相互粘連［1］, 其危害主要表現(xiàn)為影響育齡期女性月經(jīng)及生育功能。臨床表現(xiàn)主要為：在月經(jīng)方面引起繼發(fā)經(jīng)量減少、閉經(jīng)、頸管粘連, 因經(jīng)血不暢出現(xiàn)周期性下腹痛；在生育方面影響主要為繼發(fā)不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等, 少數(shù)可妊娠到足月, 但也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。

宮腔粘連合并早孕或?qū)m腔粘連合并妊娠物殘留隨著宮腔粘連發(fā)病率上升, 近幾年臨床時(shí)有發(fā)生, 多為清宮失敗就診。輕度宮腔粘連合并早孕或合并妊娠物殘留人流清宮術(shù)一般能順利進(jìn)行, 中重度的宮腔粘連合并早孕或合并妊娠物殘留即使在B超引導(dǎo)下清宮都相當(dāng)困難。目前經(jīng)陰道彩超及三維彩超對(duì)非孕期的宮腔粘連有較高的診斷率, 超聲成像表現(xiàn)為宮腔失去正常的倒三角表現(xiàn), 邊緣不規(guī)則, 內(nèi)膜回聲缺損、不連續(xù)等［2］。但宮腔粘連合并早孕或合并妊娠物殘留沒有特征性的影像學(xué)表現(xiàn), 易誤診、漏診, 最易誤診為合并子宮畸形。本研究21例患者均通過宮腔鏡檢查確診, 故宮腔鏡檢查是確診宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)及宮腔粘連合并妊娠物殘留的有效方法。

中重度宮腔粘連一般難懷孕, 但只要宮腔內(nèi)存在正常的內(nèi)膜島, 一側(cè)或兩側(cè)宮角及輸卵管正常, 就有妊娠可能, 一旦妊娠, 因?qū)m腔狹小, 多出現(xiàn)胚胎停育, 行人流困難。本研究5例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)患者均為重度宮腔粘連, 纖維肌性粘連將宮腔分成上下或左右兩個(gè)腔, 類似于子宮縱隔或斜隔, 妊娠囊位于隔后, 探針或吸管無法到達(dá)妊娠囊。而宮腔粘連合并妊娠物殘留考慮為不全流產(chǎn)或產(chǎn)后妊娠物殘留,近期刮宮史及炎癥致使子宮內(nèi)膜基底層受損, 出現(xiàn)宮腔粘連,如宮腔粘連嚴(yán)重則再次行清宮術(shù)困難。如果宮腔下段或?qū)m頸內(nèi)口粘連, 則宮腔內(nèi)積血無法排出, 積于宮腔內(nèi)使宮腔內(nèi)妊娠殘留物進(jìn)行性增大, 超聲影像檢查容易誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。有研究表明產(chǎn)后2～4周行刮宮術(shù)宮腔粘連發(fā)生率較高,可能與此時(shí)體內(nèi)雌激素水平低, 子宮內(nèi)膜生長慢, 如在此時(shí)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷則發(fā)生宮腔粘連的幾率較高有關(guān)。本研究16例宮腔粘連并妊娠物殘留清宮失敗患者均有近期人流史及產(chǎn)后刮宮史, 宮腔鏡檢查宮腔粘連均為中度。

宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)于直視下有針對(duì)性地分離或切開宮腔粘連, 成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法［3］。本研究21例患者經(jīng)宮腔鏡明確診斷后均成功行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù), 暴露妊娠囊或妊娠殘留物后行清宮術(shù), 宮腔鏡指引下清宮成功率高, 宮腔鏡檢查妊娠物完全清除后再盡量分離宮腔所有粘連帶, 至可見兩側(cè)宮角, 恢復(fù)宮腔形態(tài), 術(shù)后宮腔放置圓形金屬節(jié)育環(huán)1枚預(yù)防再粘連。考慮宮腔粘連的患者子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重, 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低下, 分離宮腔粘連同期行清宮術(shù)子宮內(nèi)膜受損的風(fēng)險(xiǎn)增高,且產(chǎn)后體內(nèi)雌激素降至較低水平, 術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)高。故術(shù)后即應(yīng)用大劑量雌激素周期治療來防止術(shù)后新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋［4］。其理論依據(jù)為：周期性雌激素可刺激子宮內(nèi)膜的生長, 從而迅速覆蓋以前粘連處的纖維化瘢痕, 加速裸露區(qū)上皮化［5］, 使之不相互重新粘連, 有利于新生內(nèi)膜的生長, 以達(dá)到改善月經(jīng)量及月經(jīng)時(shí)間的效果, 恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)及宮腔粘連合并妊娠物殘留在清除宮腔內(nèi)妊娠物同期行宮腔粘連分離術(shù),其宮腔粘連治療有效率達(dá)71.4%, 但治愈率僅33.3%, 低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的擇期宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)治療中重度宮腔粘連治愈率［6］, 術(shù)后再粘連率較高, 且子宮內(nèi)膜厚度未能達(dá)到正常范圍。

對(duì)宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者, 宮腔鏡檢查能明確診斷, 同時(shí)可以行宮腔粘連分離術(shù),暴露妊娠物位置, 使清宮術(shù)順利進(jìn)行, 同期對(duì)宮腔粘連進(jìn)行治療。因?qū)m腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者, 其宮腔粘連多為中重度, 術(shù)后再粘連的預(yù)防至今仍是臨床治療中的難題, 需要進(jìn)一步研究探討。

［1］ Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Inavasive Gynecol.2010.17(5):555-569.

［2］ 官勇, 周潔, 李勝利, 等. 經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的臨床應(yīng)用價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版).2013.10(6):475-479.

［3］ Amer MI, Abd-El-Maeboud KH, Abdelfatah I, et al. Human amnion as a temporary biologic barrier after hysteroscopic lysis of sever intrauterine adhesions, pilot study. J Minim Inavasive Gynecol.2010.17(5):605-611.

［4］ Robinson JK, Colimon LM, Isaacson KB, et al. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions: Asherman’s syndrome. Fertil Steril.2008, 90(2):409-414.

［5］ Yu D, Wong YM, Cheong Y, et al. Asherman syndrome: one century later.Fertil Steril.2008, 89(4):759-779.

［6］ 常亞杰, 張祖威, 陳玉清.重度宮腔粘連電切術(shù)后輔以人工周期治療臨床療效觀察.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版).2013.1(34).104-108.

Application of hysteroscope in intrauterine adhesion complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity

WU Shu-yi.
Department of Gynecology and Obsterics, Dongguan People’s Hospital, Donggua.523000, China

Objective To investigate the application value of hysteroscope in intrauterine adhesion complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity. Methods Process of hysteroscopic diagnosis and treatment i.21 intrauterine adhesion patients complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity were analyzed. Cure rate of postoperative intrauterine adhesion was provided by clinical follow-up. Results All th.21 cases with intrauterine adhesion complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity were examined by hysteroscope, and underwent hysteroscopic electrotomy+complete curettage of uterine cavity. After surgery.3-month artificial menstrual cycle treatment was given to the patients. The effective rate of intrauterine adhesion treatment was 71.4%, but the postoperative endometrial thickness did not meet the normal range. Conclusion Hysteroscopic examination is a good way to determine intrauterine adhesion complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity. Hysteroscopic electrotomy+complete curettage of uterine cavity are effective, safe and minimally invasivetreatment methods of intrauterine adhesion complicated with missed abortion or fetal tissue remaining after failed complete curettage of uterine cavity.

Intrauterine adhesion; Missed abortion; Fetal tissue remaining; Failed complete curettage of uterine cavity

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.006

2014-08-04］

523000 東莞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科